上海
重症超声
踏春
翻译CCUSG刘杨
校对小胖
摘要：
Takotsubo心肌病（TTC）被描述为以短暂性左室（LV）功能不全为特征的继发性心肌病，它是心脏病学领域日益认识到的问题。大约2%的急性冠脉综合征患者会发生TTC。它的发病率很低，但它的特定特征在临床胸痛诊断中起着至关重要的作用。TTC通常预后良好，左室功能会很快恢复，然而，越来越多的证据表明，它应该被认为是一种更严重的急性心脏疾患，伴有多种并发症。经胸心脏超声因其广泛应用，即使在紧急情况下，在TTC的诊断和评估中起着关键作用，这有助于提高目前临床的疾病检出率和病例报告的数量。本综述重点介绍心脏超声在了解TTC患者临床预后意义中的作用。
关键词：Takotsubo心肌病（TTC），经胸心脏超声，心肌病
引言
Takotsubo心肌病（TTC）是由Sato等日本人在90年代首次描述。从那时起，它的病理生理学变化已经在心脏病学领域广为人知。美国心脏协会将TTC分类为继发性心肌病。大约2%的急性冠脉综合征患者会发生TTC。它的发病率很低，但它的特定特征在临床胸痛诊断中起着至关重要的作用。短暂性左心室（LV）室壁运动异常是TTC特有的，它不是由梗阻性冠状动脉疾病所触发。绝经后的患者在情绪和身体压力下可患有这种综合征。TTC通常预后良好，左室壁运动异常可迅速改善。同时，根据既往的研究结果，52%的TTC患者存在各种各样的并发症。因此，TTC应被视为一个更严重的心血管疾病。
TTC的病理生理机制很复杂，包括对严重应激的全身生理反应和对儿茶酚胺激增的心血管反应。目前已提出几种假说来解释TTC中独特的心脏改变，大致分为血管原因或心肌原因。它们可能不是相互排斥的，因为整个心血管系统都暴露在同一个儿茶酚胺风暴中。由于TTC的病理生理学机制尚未阐明，许多假说仍在研究中。心外膜冠状动脉痉挛和区域性心肌顿抑可导致可逆性左室壁运动异常。一些研究发现10-43%TTC患者在急性期存在血管痉挛，但并不是所有TTC患者均如此。许多研究表明，TTC患者与急性心肌梗死（AMI）患者相比，内皮素水平更高。冠心病的危险因素，包括吸烟，也与内皮素功能有关。TTC患者吸烟率差异很大（6-49%），最大型的研究报道为22%，这一数字高于一般人群，与AMI相似。事实上，TTC患者与一般人群相比，合并心血管危险因素的患者数量更多，这与AMI相似。似乎TTC的敏感性部分与导致内皮功能障碍的高危因素相关，而这可能是TTC的诱发因素。内皮素是一个强效的血管收缩剂，机制是可致多支血管痉挛。由于在任何应激和儿茶酚胺的激增后可出现氧化应激，其后可继发广泛的内皮功能受损，从中区分因果关系是非常困难的。如果确定没有自发的冠状动脉痉挛，由于不稳定斑块破裂导致的冠状动脉血流异常应被视为TTC的原因之一。然而，基于以下原因，血管性原因可能不是TTC的主要诱因：（1）严重左心功能不全与心肌酶升高之间不符合；（2）心电图发现；（3）在所有TTC病例中均未发现自发或诱发的冠状动脉痉挛。几个因素可能协同作用影响TCC；一些相关机制研究显示出相互矛盾的结果。多巴酚丁胺或肾上腺素，具有明显的冠状动脉血管舒张的作用，反而诱导了临床病例；同样，高剂量的β-肾上腺素受体激动剂异丙肾上腺素导致了急性心尖功能障碍。这些研究结果并不支持血管痉挛是TTC的主要原因。一些学者也认为血管痉挛在TTC中没有作用。因此，TTC的主要机制不太可能是血管原因。最近的一项研究表明，与安慰剂相比，α-硫辛酸（ALA）可改善心功能障碍，因为交感神经激活障碍，这与TTC的病理生理密切相关。
虽然侵入性冠状动脉造影对于从TTC中区分急性冠脉综合征是不可替代的，非侵入性的成像方式在TTC评估中变得越来越有作用。即使在紧急情况下，心脏超声也可对TTC进行精确评估，且有助于增加临床疾病检出率。经胸心脏超声可显示左室构型、左室功能和解剖变异，发现相关并发症，监测疾病恢复情况。因此在这里，我们回顾心脏超声在TTC评估中的作用及其临床和预后意义。
左室壁运动和收缩功能
在急性期，心脏超声对LV室壁运动异常（WMA）和收缩功能的评估是诊断TTC不可或缺的（图1）。急性期心脏超声的主要特征是心肌功能障碍的面积超出了单支冠状动脉供血的区域；表现为对称性区域异常，包括前壁的心室中部节段、下壁和侧壁（圆周型）。TTC最初被描述为心尖球样变，由于心尖（伴或不伴心室中部节段）不运动或运动功能减退伴有基底段运动无变化或收缩增强（经典型或心尖型，如图1b）。TTC左室心肌功能障碍的特征是超过心尖段（13–17段基于ASE指南）的对称性WMA，涉及前壁的心室中部节段、下壁和侧壁（7–12段基于ASE指南），出现这种特有的表现应考虑TTC，并与急性冠状动脉综合征相鉴别。这些发现支持弥漫性心功能不全继发于心肌顿抑是TTC起病机制这一假说。一些既往的研究显示，先进的心脏超声技术，如组织多普勒成像和斑点追踪成像技术，可以使我们对左室壁运动及收缩功能评估有更深入的了解。斑点追踪法可通过测量心肌变形的图像来评价WMS对称性的类型，并显示纵向、圆周和径向的左室功能短暂性受损，以及左室扭转收缩障碍。这些技术有助于鉴别TTC与急性前壁心肌梗死。此外，收缩期峰值应变率也有助于评估这种情况下的左室力学，因为应变率与组织多普勒速度相比，能更好的评价左室功能不全患者在容量负荷时的左室动力学。目前，TTC已定义为以下三种类型：（1）反TTC（图1c）；（2）心室中段TTC；（3）局灶TTC。在大多数情况下，WMA通常涉及心尖与心室中部节段（定义为心尖球样变），相比之下基底段收缩增强（图1）。人们还发现了几种不同的类型的TTC；第二大常见的类型被归类为非典型型，报道的很少，为反TTC。这种类型的TTC最初是年由Haghi等人报道，它的病理生理学也被人们广泛认识。在一个意大利的有关于TTC患者大型网络调查中，心室中部节段TTC和反TTC分别占到TTC总人数的18.1%和4.8%。虽然产生这些差异的原因仍存在争议，但反TTC患者有以下倾向：（1）比其他类型的TTC患者年轻；（2）呼吸困难、肺水肿、心源性休克、T波倒置，与急性可逆性二尖瓣关闭不全发生率低。左室射血分数（LVEF）的评估对于TTC的管理也很重要，因为根据大量的研究结果，LVEF和WMA与主要不良事件密切相关。尽管血清肌钙蛋白或肌酸激酶水平相对于TTC中WMA和心功能障碍的程度很低，但血清心房利钠肽[脑钠肽（BNP）或NT-proBNP]的水平是非常高的，且与心室WMA程度显著相关。迄今为止的有限证据表明BNP和NT-proBNP相对于肌钙蛋白是更好的诊断标志物，应在所有疑似病例中测定。侵入性的冠状动脉造影的应用常常被探讨，因为许多老年TTC患者存在各种各样的并发症，因此需要应用更多非侵入性的检查方法，如心脏超声。
图1心脏超声心尖四腔平面的舒张期（A，B，C）和收缩期（D，E，F）。（A，D）是急性前壁心肌梗死。只有室间隔的中部和心尖段，前壁（仅冠状动脉左前降支供血区）受累（箭头）。（B，E）是经典型（心尖气球样变）。室壁运动异常通常涉及心尖和心室中部对称的节段（室间隔和侧壁在心尖四腔平面描绘）。（C，F）是反TTC。基底运动不良和心尖运动正常或高动力。Takotsubo心肌病急性期重要的心脏超声特征通常表现为对称性的区域异常，涉及前壁的心室中部节段、下壁和侧壁（箭头）。
左室舒张功能
有报道表明，TTC左室舒张功能障碍可通过左室扭转收缩消失和E/e`比值的升高来证实。E/e`比值是一个评估左室充盈压的简单且重复性好的心脏超声参数。TTC最常见的临床并发症是心衰，伴或不伴肺水肿，在多变量分析中，E/e`比值是心衰和住院病死率的独立预测因子。在随访期间，存在心血管事件高风险的患者应早期和系统地评估左室舒张功能。由于左室舒张功能障碍是短暂且可逆的，心脏超声对TTC的管理是不可缺少的，因为它可以在随访期间随时进行。
右室功能
右心室（RV）长期以来一直被人们所遗忘。最近有研究报道，RV功能可影响多种心血管疾病的预后。在所有TCC病例中，13%累及RV。有一些病例报道TTC患者右室壁运动异常可导致预后不良和住院死亡。因此，不仅应进行LV，还应进行RV评估，以预测预后。此外，还需要多个心脏超声窗口来克服传统参数在评估RV复杂形态学方面固有的局限性。Citro等报道称，在双心室气球样变的患者中，RV收缩的方式反射出LV的WMA。RV功能障碍提供了额外的信息，可从急性心肌梗死中鉴别TTC。
并发症
TTC是一种相对良性的疾病，因为LV功能可改善，但是，越来越多的数据表明52%的TTC患者会出现以下各种并发症。
心功能不全
EF降低的心衰是TTC最常见的并发症，出现在12～45%的病例中。收缩性心衰与高龄、更低的LVEF、更高的住院率和肌钙蛋白峰值水平、起病前的机体压力独立相关。在我们的研究中，高龄和二尖瓣关闭不全（MR）与继发性肺动脉高压独立相关。心脏超声可以评估心功能、肺动脉高压和血流动力学，即使在慢性期也可评估，也就是说，它比其他方式更有用（图2）。因此，应用心脏超声评估左室收缩、舒张功能和肺动脉高压对于临床上TTC急性期的处理是至关重要的。
图2左心室室壁运动异常（室壁运动异常包括心尖部和心室中部节段）和左室舒张功能（左室流入血流受限）从急性期（A）到慢性期（B：左心室室壁运动异常恢复，左心室流入血流显示舒张功能受损）有所改善，这可能使肺动脉高压改善（三尖瓣跨瓣压差降低）。
左室流出道梗阻（LVOTO）
在急性期，二尖瓣收缩期前移可导致LVOTO（定义为室内压力梯度≥25mmHg），这可能触发心尖局部的心肌顿抑和左室心肌基底部收缩增强。据报道10-25%的TC患者会现明显的LVOTO，室内压力梯度20-mmHg，这经常提示二尖瓣关闭不全（MR）（图3）。这个现象对临床决策，特别是用药方面是重要的。应用正性肌力药物和硝酸盐可能会加剧LVOTO使血流动力学不稳定，同时β受体阻滞剂普萘洛尔可降低梯度。
图3二维经胸心脏超声显示急性期二尖瓣收缩期前移与左心室流出道梗阻（A）。随访慢性期心脏超声显示二尖瓣收缩期前移和左室流出道梗阻改善（B）。
急性MR
急性MR是TTC严重的并发症之一，出现于14~25%的患者中。存在明显MR的患者LVEF更低，肺动脉压力更高，可能导致急性心衰和心源性休克。因此，应用心脏超声早期发现MR对于适当的处理是很重要的。以下两种完全不同的机制可引起急性MR：（1）二尖瓣收缩期前移相关性动态左心室流出道梗阻（图4）；（2）二尖瓣心尖腱索牵拉（图5）。在大多数情况下，MR随LV功能恢复正常而减少（图4和图5）。目前美国心脏病学会/美国心脏协会指南推荐存在严重急性MR的有症状患者行二尖瓣手术；然而一项研究认为，积极的内科治疗应该是首要的，因为急性MR是可逆的。
图4一名因二尖瓣收缩期前移造成二尖瓣关闭不全患者的二维经胸心脏超声（A）。随访时仅检测到少量二尖瓣返流和收缩期前移（B）。
图5一名因二尖瓣顶部移位致二尖瓣关闭不全患者的二维经胸心脏超声（A）。随访时仅检测到少量二尖瓣返流和正常二尖瓣环关闭。
心包积液
入院后进行的心血管磁共振检查发现43%的TTC患者存在少量心包积液，大多数在慢性期恢复。在恢复期，一些病人出现急性心包炎，表现为胸痛复发，ST段再次抬高和少量的心包积液。在TTC发病后2-8天出现室壁破裂是严重的情况，尽管它非常罕见。临床中，心脏超声的评估不仅对心包积液，还对心包填塞都是至关重要的（图6）。
图6一例TTC患者合并心源性休克伴有左心室破裂。便携式心脏超声显示了心包积液压迫右室，在心尖四腔切面（A）和胸骨旁长轴切面（B）。左心室修补术后，经胸心脏超声显示右心室扩大，心包积液减少（C，D）。
血栓形成
2–8%的TTC患者运动障碍的心尖部可观察到血栓，偶尔会导致中风或动脉栓塞。起病后血栓形成需要2到5天，这是在左心室功能仍然未恢复时通过心脏磁共振成像来评估的。此外，即使左室收缩功能已经恢复正常，起病后14天仍可能出现新的血栓形成和栓塞。心脏磁共振成像可清晰显示血栓；即使在抗凝治疗中，仍然需要心脏超声来检查血栓形成。治疗性抗凝后左室血栓可在2周内可改善，但抗凝治疗需3个月左右。随访时应行影像学检查来确定心尖收缩功能恢复的情况。由于证据不足，尚未推荐高危的TTC患者使用预防性抗凝治疗；然而，它可能被认为是另一个选择。
复发
在发表的一项荟萃分析中，在2年的随访期内，3–8%的TTC患者症状复发；这需要特别引起注意。也有报道显示同一病人出现不同的室壁运动障碍；即室壁运动障碍的方式并不总是相同的。
结论
本综述总结了心脏超声在评估TTC中应牢记的重要问题。由于心脏超声检查不足以评估交感神经激活和冠状动脉血流，对于TTC，心脏超声应该是首选的无创监测手段，用于疑似TTC的诊断，因为即使在紧急情况下，它也能提供充分的评估。TTC显著改变了心脏功能和血流动力学，心脏超声精确地描述这一过程。应考虑进一步应用心脏超声对TTC患者进行无创性评估。
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