来源：医学之声作者：赵医院
一个病例引发的思考
病例分享
患者张某某，男，84岁，主因右侧肢体活动不利1天入我院神经内科。主要表现为右侧肢体活动不利，无其他不适。查体：血压：90/60mmHg，心律不齐，左肺呼吸音低，神清，右下肢肌力4级，余未见明显异常。既往低血压病史，眩晕病史。
此次入院前查心电图提示：心室率次/分，心房纤颤。头DWI提示：幕上脑室系统扩张，脑积水表现，脑白质区多发缺血脱髓鞘灶改变，脑萎缩，脑内多发陈旧病变。尿酸.0umol/l。尿素、肌酐及电解质大致正常。入院后初步诊断为脑梗死？心房纤颤。
入院后完善相关检验检查，心电监护，吸氧，给予美托洛尔25mg每日两次口服，达比加群mg每日两次口服，瑞舒伐他汀钙片10mg每晚一次口服，佰塞通注射液ml每日一次经脉滴注，依达拉奉30mg每日两次静脉滴注。
第二天查房：患者监护提示心室率次/分，查心电图提示：心房扑动。给予西地兰静脉推注，每4-6小时一次，供给予三次西地兰后，患者心室率将至70-99次/分。完善NT-proBNP检查，提示＞pg/ml。患者无胸闷及喘憋等不适，双下肢轻度水肿。复查NT-proBNP提示pg/ml，肌钙蛋白I正常。查心脏彩超提示：EF46%，FS24%，右心增大，升主动脉内径增宽，三尖瓣反流（中量），主动脉瓣反流（少量），主动脉瓣钙化，肺动脉高压（中度），左心功能减低，心律不齐。复查肾功能及电解质提示：尿酸稍高。给予速尿一支利尿减轻心脏负荷。
第三天查房：复查NT-proBNP将至pg/ml，患者出现发热，体温最高达38℃，查血常规+CRP+C反应蛋白，血象偏高，查胸片提示：左肺高密度影，考虑炎症。给予三代头孢抗炎治疗。
那么问题来了，患者NT-proBNP为何如此之高？急性心衰？
BNP（脑那肽）是一种由32个氨基酸残基构成的多肽类激素，是由心肌分泌的，具有利尿和利钠作用的多肽。而NT-proBNP和BNP同为proBNP进一步分解的产物,两者皆由心肌分泌分解而来。NT-proBNP的半衰期更长，更稳定。两者为反映心功能的重要指标。
此患者未出现急性心衰的临床表现，心脏彩超EF46%，由此可见单纯用急性心衰来解释是解释不通的。
思考分析
那么哪些因素会影响NT-proBNP,会使其升高呢？仅仅是心衰吗？
NT-proBNP作为心衰诊断的一项重要指标，但还有很多疾病会使其升高。
1、心肌梗塞：心肌梗塞患者由于心肌缺血坏死亦可出现NT-proBNP升高，本患者无心肌梗塞临床症状，肌钙蛋白I正常，故可除外。
2、心绞痛：心绞痛患者也可出现NT-proBNP升高，本患者无胸痛、胸闷症状，可能性不大。
3、心房纤颤：房颤患者NT-proBNP可升高，本患者入院前房颤律，入院后心率偏快，患者NT-proBNP升高，考虑与此原因有关。
4、心脏瓣膜反流：心脏瓣膜反流亦可引起其升高，本患者存在心脏瓣膜反流，考虑NT-proBNP升高，与此有关。
5、高血压：血压升高可引起其升高，本患者无高血压病史，故考虑与此无关。
6、肾功能异常：NT-proBNP主要经肾脏清除，肾功能异常可引起其显著升高，本患者两次查肾功能，肌酐及尿素未见明显异常，故考虑与此无关。
7、肺动脉高压：其亦会使NT-proBNP升高。本患者心脏彩超提示存在肺动脉高压，故患者NT-proBNP升高考虑与此亦有关。
8、感染：感染患者NT-proBNP亦会升高，本患者存在肺部感染，不能除外与此相关。
9、脑血管病：脑血管病患者可出现NT-proBNP升高，本患者目前暂不能除外脑血管病可能，考虑与此可能亦有关。
10、其他：毒物，贫血，肝硬化，COPD等。
那么本患者NT-proBNP升高，我们目前考虑与多种因素有关，多种因素共同作用，使其彪出检测范围。
大家如果有不同意见可以可以提出，共同探讨，共同进步，谢谢大家的支持。
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