超声人要有自己的诊断思维

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超声人要有自己的诊断思维

医院超声科卞福宝

在我们国内,做超声的都是超声医师,都具有执业医师证,而不是超声技师,所以我们面对来诊的每位患者除了要看超声申请单外,都要亲自询问病史,认真检查每一位患者,尽最大努力应用超声这个强大武器解决临床患者的病痛,今天给大家分享一个病例,介绍一下我的诊断思路。

女,30岁,腹痛、腹泻、纳差一月余,分娩后半年余,慢性病容样,双下肢水肿,坐轮椅来超声科检查,临床申请单是肝胆胰脾肾的腹部常规检查,怀疑胆囊炎。超声发现腹腔内中量积液,胆囊壁明显增厚,厚约11mm,回声增强,肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。如图1,图2。

图1,明显增厚的胆囊壁

图2腹腔内积液

年轻女性为什么会腹水?腹水是有什么原因引起的呢?超声能不能帮助来发现其中的端倪?腹水常见的原因有一下几种:

一、肝脏疾病,肝硬化、肝衰竭,肝癌等。

二、心血管方面的疾病,慢性充血性心力衰竭,心包炎、心肌疾病,Budd-chiari综合征,肝小静脉闭塞,门静脉阻塞等,

三、肾脏疾病,肾炎、肾病综合征等。

四、腹膜原发性间皮瘤、腹膜继发性转移瘤等,

五、内分泌原因,Meigssyndrome,卵巢甲状腺肿,卵巢刺激综合征。

六、外伤或宫外孕破裂引起的腹腔积血。

患者没有外伤史,基本排除外伤引起的腹腔积血,会不会宫外孕等引起的出血呢?我有仔细检查了一下子宫、附件,子宫周围没有发现血凝块,子宫及卵巢在腹水的衬托下显示的很清楚,如图3,没有发现异常包块,基本排除了,宫外孕破裂引起的出血及Meigssyndrome,卵巢甲状腺肿等疾病引起的腹水。腹膜也未见明显异常回声结节,也基本排除了腹膜的病变。肾脏大小正常,实质回声尚均匀,未见明显增强改变,如图4,肾脏疾病引起的腹水可能性也很小了。

图3腹水衬托下的子宫

图4肾实质回声未见明显增强

仔细检查肝脏,没有发现肝硬化、门静脉高压的改变,但是肝静脉略增宽,内呈云雾状,如图5,证明血流不畅,强烈提示Budd-chiari综合征或右心衰引起。同时检查肝脏的时候超声还发现右侧胸腔积液,右肺多发B线,说明还存在肺水肿,如图5。

图5肝静脉扩张;膈肌上密集B线,证明存在肺水肿

这样一看,心脏问题可能性就更大了,尽管临床没有开心脏超声,沿着自己的诊断思路还是为患者检查了心脏,结果就发现了真的有问题,左房内一个的肿瘤,随心动周期来回摆动,考虑粘液瘤,舒张期突向左心室,引起二尖瓣口继发性狭窄,肺静脉淤血,右心房扩大,三尖瓣中量反流,据三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压约75mmHg,为重度肺动脉高压了,如图6-9。原因找到,左房的粘液瘤引起的右心衰,胸腔及腹腔积液。

心脏粘液瘤是常见的一种原发性心脏肿瘤,75%发生于左心房,可发生于任何年龄,女性病人略多,左房粘液瘤常附着于房间隔左房面,离二尖瓣口较近,附着处基底部较小,瘤活动度较大,舒张期常堵塞二尖瓣,引起二尖瓣继发性狭窄。

图6-9心房占位,引起二尖瓣口继发性狭窄,肺静脉淤血等

本例病人如果只是按临床开具申请单检查内容来检查,对临床没有太大帮助,还会延误病人的病情,超声人要有自己的诊断思路,不能拘泥于临床医师开具的申请单。只有想的到才能做的到,也许就是一种思维,多看了一眼就能帮助临床解决大问题,当然这种临床思维是需要积累和锻炼出来的。

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