肺动脉高压系列5丨血栓栓塞与肺动脉高

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一、肺栓塞与慢性血栓栓塞性肺动脉高压

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE,以下简称为肺栓塞)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表现,二者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH),是指经过至少3个月的有效抗凝治疗后,右心导管检查测得平均肺动脉压力25mmHg且肺动脉楔压≤15mmHg,核素肺通气-灌注显像中存在至少一个肺段的通气-灌注不匹配或CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)、肺动脉造影显示至少一个肺段的造影剂灌注缺损(CTPA见图1所示)。作为肺动脉高压中的第四大类,它是PTE最为严重的远期并发症。

从流行病学数据来看,VTE与CTEPH之间存在着无法忽视的关联。据文献报道,症状性肺栓塞后2年CTEPH的发生率从0.1%到9.1%不等。[1-10]VTE复发是CTEPH发生的危险因素之一。[10]在欧洲CTEPH注册登记研究中,分别有74.8%、56.1%的CTEPH患者有明确的肺栓塞、DVT既往史。[11]

二、肺栓塞如何发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压?

CTEPH是由机化的血栓长期阻塞肺动脉及其分支、远端血管重塑造成的肺血管阻力与肺动脉压力进行性升高,最终会进展为右心功能不全,乃至死亡。

当单次或多次反复发生PTE而血栓不能完全溶解时,血栓机化,缺乏新生血管,导致栓塞的血管出现纤维化所致的狭窄甚至阻塞,从而使阻力血管发生血管重塑,表现为血管中层平滑肌肥厚,外膜和内膜过度增殖,出现丛样病变等,这与动脉性肺动脉高压的病理改变相似。而感染与炎症反应、免疫反应、基因易感性及原位血栓形成在CTEPH的发生发展过程中亦发挥着重要的作用。(如图2所示)[12]

三、哪些肺栓塞患者容易发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压?

若不经治疗,CTEPH预后极差;而肺动脉血栓内膜剥脱术可治愈部分CTEPH(手术剥脱的血栓及内膜见图3)。在欧洲CTEPH注册登记研究中,发生最后一次PTE与进行肺动脉血栓内膜剥脱术的时间间隔是CTEPH患者病死的危险因素之一。[11]CTEPH的早期发现、早期诊断可以增加患者的手术机会,改善其预后。

那么哪些肺栓塞患者容易发展为CTEPH呢?目前已知的CTEPH危险因素包括:急性肺栓塞时存在右心功能不全、遗传性高凝状态(如FVIII水平升高、FVLeiden突变、抗磷脂综合征等)、炎性疾病(如炎性肠病、骨髓炎等)、甲状腺功能低下、脾切除病史、房室分流、起搏器植入术病史、复发性VTE。[13]

我国的一项研究[14]对例急性肺栓塞患者进行了长期随访,中位随访期为3.3年,10例患者确诊为CTEPH,急性肺栓塞后1年、2年与3年CTEPH累积发生率分别为0.8%、1.3%与1.7%;下肢静脉曲张病史、肺栓塞急性期超声估测的肺动脉收缩压50mmHg、急性肺栓塞3个月后CT阻塞指数30%为CTEPH的危险因素。

对于存在上述CTEPH危险因素的PTE患者,临床医生应给予足够的重视和规范化的治疗。PTE患者如应用华法林抗凝,应定期监测国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR),根据目标INR调节华法林剂量,尽量提高INR达标率以确保抗凝效果。而抗凝疗程则应根据患者发生PTE是否存在明确的诱发因素、诱发因素是一过性还是永久性、是否存在残存血栓等情况并结合患者意愿综合考量。在对患者的随访管理中,可通过超声心动图、肺通气-灌注断层(V/Q)显像、CTPA、心电图、NT-proBNP等生物标志物、心电图联合生物标志物、临床预测评分等手段在PTE患者中筛查CTEPH,实现早期诊断。

1.FedulloPF,AugerWR,KerrKM,etal.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.NEnglJMed;:–.

2.BecattiniC,AgnelliG,PesaventoR,etal.Incidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionafterafirstepisodeofpulmonaryembolism.Chest;:–.

3.BenottiJR,OckeneIS,AlpertJS,etal.Theclinicalprofileofunresolvedpulmonaryembolism.Chest;84:–.

4.KlokFA,vanKralingenKW,vanDijkAP,etal.Prospectivecardiopulmonaryscreeningprogramtodetectchronicthromboembolicpulmonaryhypertensioninpatientsafteracutepulmonaryembolism.Haematologica;95:–.

5.MiniatiM,MontiS,BottaiM,etal.Survivalandrestorationofpulmonaryperfusioninalong-termfollow-upofpatientsafteracutepulmonaryembolism.Medicine(Baltimore);85:–.

6.RibeiroA,LindmarkerP,JohnssonH,etal.Pulmonaryembolism:one-yearfollow-upwithechocardiographydopplerandfive-yearsurvivalanalysis.Circulation;99:–.

7.PengoV,LensingAW,PrinsMH,etal.Incidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionafterpulmonaryembolism.NEnglJMed;:–.

8.DentaliF,DonadiniM,GianniM,etal.Incidenceofchronicpulmonaryhypertensioninpatientswithpreviouspulmonaryembolism.ThrombRes;:–.

9.SurieS,GibsonNS,GerdesVE,etal.Activesearchforchronicthromboembolicpulmonaryhypertensiondoesnotappearindi-catedafteracutepulmonaryembolism.ThrombRes;:e–e.

10.MartiD,GomezV,EscobarC,etal.Incidenceofsymptomaticandasymptomaticchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.ArchBroncopneumol;46:–.

11.E.Mayer,D.Jenkins,J.Lindner,etal.Surgicalmanagementandout


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