近日，由国家心血管病中心主办，中国医学科医院、保定市长征心肺血管病研究所承办的第八届“长征之路”全国血管医学大会上，医院儿科的刘雪芹教授做了题为“甲基丙二酸尿症与儿童肺动脉高压”的精彩报告，内容如下。
一临床病例分享刘雪芹教授首先分享了两例关于甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症典型病例，具体如下。
病例1，男13岁
主诉：苍白、乏力、气促、发绀5年余，加重5月。
既往病史：起病2年内诊为贫血（HGB74g/L），血尿住院4次，巨细胞贫血；3年前发现肺动脉高压，PFO或ASD，入住3家医院均建议手术治疗；1年前症状加重，诊为心衰，给予强心、利尿，贝前列素，他达拉非1个月；5个月前进一步加重出现心悸，水肿，住院治疗缓解，继续服用贝前列素钠；4医院行心导管检查，肺功能提示中度限制性通气障碍，服用新爽、他达拉非、波生坦4月无显著好转入住我院。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：神志清，精神反应差，发育营养稍差，颜面及口唇发绀，呼吸急促（36次/分），三凹征（+），双肺（-），心前区抬举性搏动，心率次/分，P2亢进，未及杂音，腹软，肝肋下2cm，质中，边钝，脉有力，双下肢轻度水肿，肢端温，杵状指（+）。BP90/60mmHg。
辅助检查：ECG：右房、右室肥大，ST-T改变。Echo:右心扩大，sPAPmmHg。肺部CT：小叶间隔增厚，呈网格状，磨玻璃样结节。心导管检查见图1.。血常规提示：巨细胞贫血。血生化：Hcy.48μmol/L.。
图1
诊断：1、甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症；2、肺高血压WHOFC4级；3、肺间质病
治疗：1、针对原发病治疗；2、针对PH，右心衰治疗
随访：3个月临床明显好转，血BNP28pg/ml，停用靶向药物，不吸氧，SaO%，sPAP35mmHg，HCY76mmHg。
病例2女，3岁
主诉：呼吸急促、面色发绀进行性加重4月余。
既往史：多次胸片提示肺炎，肺水肿；多次Echo：sPAPH36-mmHg，右心扩大除外先心病，左心功能正常。肺部CT：炎症？肺水肿？肺静脉闭塞病？院外氧疗、抗感染、波生坦治疗1月余，病情逐渐加重。
入院诊断：1、重症肺炎；2、肺高血压WHOFC4级；3、右心衰竭；4、肺静脉闭塞病
辅助检查：心脏彩超：右心扩大，左室短轴D形，sPAP90-mmHg。肺部CT：双肺小叶间隔增厚伴多发小叶间隔结节灶。血常规：红细胞体积增大。尿常规：尿潜血（+），镜下血尿。血生化：HCY↑。尿代谢筛查：尿甲基丙二酸显著升高。
明确诊断：1、甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症；2、肺高血压，WHOFC4级；3、肺静脉闭塞病？4、心力衰竭；5、肾损害
治疗：1、针对原发病，羟钴胺，1mg/日，im；左旋肉碱，1g/日,ivhtt；亚叶酸钙，75mg/日；甜菜碱：3g/日。2、针对PH及右心衰：氧疗、限液、利尿、地高辛、多巴胺、米力农；靶向药物治疗（波生坦+他达拉非）。
预后：治疗后患者很快好转。治疗后2个月，TR2.9m/s，SPAP39mmHg。随访13个月，不吸氧，氧饱和度97%-99%，精神饮食好，上幼儿园，体重增长，活动量增加无气促，SPAP30mmHg。
基因检测结果：cbIC型。
二关于甲基丙二酸尿症1、定义及分型
甲基丙二酸尿症（MethylmalonicAcidemia）是最常见的有机酸尿症，单基因病，AR遗传，由钴胺素（cobalamin,cbl）代谢障碍引起。它的基因分型共分为cbiA、cbiB、cbiC、cbiD、cbiE、cbiF、cbiG七个亚型，cbiC型占60%-80%，cbiA、cbiB、cbiC、cbiD及cbiF为cbi代谢缺陷，其他为甲基丙二酰辅酶A缺陷。生化分型为单纯型和合并型(伴同型半胱氨酸血症)。临床分型为早发型（1岁）和晚发型（1岁）。导致甲基丙二酸尿症的相关基因、酶缺陷类型及生化表型可见图2。
图2
2、临床表现
多系统受累，具体有神经系统，智力运动发育落后，癫痫、心理疾病；肌肉系统，肌容积小，肌力、肌张力减低，肌病；肾脏系统，血尿，蛋白尿，溶血尿毒综合征、肾衰竭；心血管系统，代谢性心肌病，心肌致密化不全，PH，血栓；消化系统，巨细胞贫血，血小板减少；眼、耳系统，视网膜病，白内障、青光眼、眼震、耳聋；代谢紊乱，可有酮症酸中毒、乳酸酸中毒。神经系统、血液、肾脏、眼早发型重，晚发型临床表现异质性大。
3、治疗
维生素B12（羟钴胺）im、左旋肉碱、甜菜碱、亚叶酸钙。
4、预后
早期诊断cbI各型较好，mut型差，早发型、对B12无反应者差。
据文献报道，甲基丙二酸尿症相关肺高血压年首次报道，至今国外共报道12例，均发生于合并同型半胱氨酸血症cbIC型，均为儿童病例（新生儿-18岁），确诊时病情均较严重，经治疗2例恢复，2例好转，1例进展，7例死亡。本病PH发生的机制可能与肺小动脉血栓形成，肺血栓性微血管病，肺小动脉痉挛，肺静脉闭塞病，肺血管病，肺间质病及高Hcy等因素有关。
医院儿科经验刘教授医院儿科相关方面的经验，具体见下表。
甲基丙二酸尿症cbIC型合并PH11例临床特点可见图3、4.。
图3
图4
四总结儿童PH注意遗传代谢病，特别是甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症；呼吸急促、呼吸困难及低氧血症为本病相关PH临床特点，血Hcy为其生化特点；有多系统受累需警惕，特别是存在发育落后、肾损伤，大细胞贫血，高血压者；肺部CT示肺间质水肿、网格状、磨玻璃样结节及可疑PVOD者应鉴别本病；本病PH早期诊断正确治疗预后较好，甚至痊愈；发病机制、临床特点、流行病学需要进一步研究。声明：本文为原创作品，欢迎转载，转载请注明来源“心内科”。心内科长期有偿征稿
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