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指南针┃QA-ACOG：产科麻醉与镇痛~更新版(上)
产科麻醉与镇痛
临床问题与建议
第号，年4月
椎管内分娩镇痛禁忌证
54,哪些产妇不适合做椎管内分娩镇痛?
答
除了病人拒绝的情况，椎管内分娩镇痛的绝对禁忌证很少，只有一些相对禁忌证。因为担心发生脊髓或者硬膜外血肿，存在凝血功能障碍的病人禁忌用椎管内技术。目前还不知道这种并发症确切的发生率，但非常少见。在登记的超过25万例的产科麻醉病例中，大多数是椎管内麻醉，只报道了1例脊髓血肿。美国区域麻醉与疼痛学会估计发生血肿的总体风险在硬膜外镇痛的产妇中1/,，而在腰麻的产妇1/,。但是随着预防血栓药物使用的增加,这种风险也有所增加。施行硬膜外的病人血肿发生率高于腰麻的病人，产科病人低于做其他手术的老年病人。
55,血小板计数低到多少不能做椎管内阻滞麻醉？
答
血小板减少是椎管内阻滞麻醉的相对禁忌证，但是血小板计数的安全下限尚未确定。最近一项队列研究发现，例血小板,/μL的产妇接受了腰麻、腰硬联合或者硬膜外麻醉与镇痛，没有脊髓-硬膜外血肿发生。这项研究引用了其他研究的病人资料，估计当产科病人血小板计数,/μL时，施行椎管内阻滞发生脊髓-硬膜外血肿的风险是0-0.6%，但警告说对血小板80,/μL亚群的数据不足。重要的是，血小板减少的孕妇接受全身麻醉下剖宫产，与全身麻醉相关的严重并发症的发生率是6.5%。当血小板计数≥80,/μL时，一般认为可使用硬膜外和腰麻的前提是血小板计数稳定、血小板功能正常、无其他后天或者先天性凝血功能障碍、未接受华法林或其他抗凝治疗。在某些情况下,当病人血小板计数80,/μL时，也可考虑施行硬膜外麻醉镇痛或腰麻。
56,使用低剂量阿司匹林的孕产妇能做椎管内分娩镇痛吗？
答
低剂量阿司匹林(常用于产科子痫前期的预防)不是椎管内穿刺的禁忌证。
57,占位性脑损伤孕产妇做做椎管内阻滞吗？
答
这类情况曾被认为是椎管内镇痛技术的禁忌证，因为在颅内压升高的(ICP)病人如发生硬膜外穿破，无论是有意的还是无意的，都可能会导致后脑疝。然而并非所有的占位性病变都会导致颅内压升高，如果影像学没有显示占位性肿块、脑积水或其他提示颅内压增高的特征，则脑疝的风险很小，可以考虑硬膜外麻醉或镇痛。具体怎样选择应据个体情况考虑，某些病例可以考虑神经系统的会诊。但是，有些情况即使存在一定发生脑疝的风险，如果有令人信服的原因需避免全麻剖宫产，放置硬膜外导管也许是较好的选择。
全身性阿片类药物使用
58,全身性使用阿片类药物在分娩过程中的作用是什么？
答
全身性使用阿片类药物可代替椎管内镇痛或可用于椎管内镇痛前的镇痛措施，但使用效果并不一样好。非肠道全身阿片类药物的使用不需要麻醉医生或者麻醉护士的处方和管理，几乎所有产科医护人员都可以使用；椎管内镇痛则必须是操作技术熟练的麻醉医生。某些孕产妇，例如因血栓接受了抗凝治疗的孕产妇可能不适用于椎管内分娩镇痛，可以使用阿片类药物缓解疼痛作为替代方案。
59,美国妇女分娩镇痛多选择哪些方法？
答
对女性分娩时选择镇痛方法倾向的数据有限。一个全国性的对名刚分娩产妇进行的调查显示，67%的人使用了硬膜外或腰麻镇痛，17%没有使用任何镇痛药物，16%接受了阿片类药物。另外，7%接受了全身麻醉，6%使用了笑气，3%使用了局麻，10%接受了阿片类药物和区域神经阻滞镇痛。
椎管内分娩镇痛与产妇发热
60,硬膜外镇痛与产妇发热有什么相关性?
答
尽管硬膜外镇痛与母体温度升高有关，但一般与感染无关。然而当母体温度上升到38°C(.4°F)或更高时，往往诊断不明确。使用硬膜外镇痛时，约30%的产妇会经历母体温度升高(高于37.5°C)[99.5°F]；随着连续硬膜外镇痛时间推移，发热的比例也增加且在初产妇更常见。这种现象尚无法解释，但有相关的假说，包括体温调节形式的改变、产热增加或有效的散热减少、未接受硬膜外镇痛的对照组中使用阿片类药物对产妇发热的抑制作用、炎症或者感染。后续研究没有发现感染是母亲体温升高的原因。在使用硬膜外缓解分娩疼痛时，与其他镇痛方式相比，培养阳性或聚合酶链反应阳性绒毛膜羊膜炎的发生率没有差异。尽管硬膜外后胎盘感染发生率有差异，在硬膜外穿刺前预防性给予抗生素却并未降低发热的风险。
椎管内分娩镇痛与手术助产
61,硬膜外镇痛是否影响产程进展?
答
使用局部麻醉药物可能改变分娩的过程。一项与阿片类药物单用或者与局部麻醉药物联用相关的随机对照研究发现，鞘内注射的产妇第一产程时间与全身使用阿片类药物的产妇相比缩短了90分钟；另一项与临床试验相关的荟萃分析比较了分娩时使用和不使用硬膜外镇痛、多数是全身静脉分娩镇痛产妇的两组产妇结果，发现硬膜外镇痛组第二产程时间平均延长了13.66分钟，而对胎儿和新生儿无不良影响。
62,硬膜外镇痛是否影响剖宫产率？
答
包含了成千上万病例的随机对照试验和系统回顾分析已经表明，在分娩的任何阶段开始硬膜外镇痛都不会增加剖宫产的风险。虽然剖宫产的风险未增加，但使用硬膜外镇痛与未使用硬膜外镇痛相比，前者器械分娩的风险增加了。
子痫前期与椎管内分娩镇痛/麻醉
63,子痫前期是否影响镇痛或麻醉的选择?
答
椎管内麻醉与镇痛对子痫前期患者通常是安全的，且孕产妇耐受良好。在分娩过程中，这类病人由于使用硬膜外或腰硬联合麻醉，病人血液循环中儿茶酚胺的减少可能更利于控制血压。最近的一次回顾性研究显示，重度子痫前期可以减少腰麻后的低血压，即使出现低血压，其发生率和严重程度也会降低。但是在椎管内麻醉与镇痛后，重度子痫前期的孕产妇可能同时存在低血压和与液体相关的肺水肿风险。
64,伴有血小板减少的重度子痫前期孕产妇能不能做椎管内镇痛或麻醉？
答
子痫前期病人发生溶血和肝酶升高及血小板减少的HELLP综合征时，血小板的减少是血小板消耗引起的。某些HELLP综合征的病人血小板减少也伴有血小板功能受损。和正常的孕产妇一样，行椎管内麻醉和镇痛的子痫前期产妇血小板计数的安全下限尚未确定。一般认为，对于正常或子痫前期的病人，如果血小板计数≥80,/μL时可以施行硬膜外麻醉或者腰麻。即使是重度子痫前期的产妇，其发生脊髓和硬膜外血肿的风险也非常低。血小板计数80,/μL也可以考虑行椎管内镇痛。因为担心凝血功能障碍的病人脊髓或硬膜外血肿，应禁忌使用椎管内穿刺。在凝血功能障碍时，应避免放置或拔出硬膜外导管。任何进行性血小板减少和抗凝治疗时均应考虑放置和拔出硬膜外导管的时间。
65,子痫前期产妇使用椎管内麻醉最重要的临床意义是什么？
答
最重要的是避免全麻剖宫产。尽管诱导和维持全身麻醉的药物不会加重高血压，但使用喉镜以及气管插管的过程都会刺激病人引起高血压，这可能会增加中风和心脏衰竭的风险。如果需要全身麻醉，使用阿片类药物和β-受体阻滞剂可能会有效地控制血压升高。另外一个值得白癜风能治疗好吗北京中科白瘕风是几级医院
