□医院呼吸内科何权瀛
编者按：在我国，31.2%的人存在着严重的睡眠问题；目前有2亿人打鼾，万人睡眠中有过呼吸暂停；有失眠经历的人高达16.8%，且上升趋势明显……作为医生，您是否出现过夜间睡眠打鼾、憋气，晨起口干，白天嗜睡等症状？是否意识到这可能与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关？正值3月21日世界睡眠日，本报邀请医院何权瀛教授和上海医院赵忠新教授，盘点OSA的危害，分析目前对其的重视程度，解读年度备受瞩目的国内外睡眠相关的指南和共识，以令广大同仁更加重视OSA，更好地把握指南内容，并将其应用于临床实践。
睡眠呼吸暂停是指在睡眠过程中患者出现打鼾，且鼾声不规律，并反复出现呼吸暂时停止、低通气、憋气，甚至反复被憋醒，夜尿增多，晨起头痛、头晕、口咽干燥等症状。由于夜间反复出现觉醒和微觉醒，正常睡眠结构被破坏，睡眠效率明显降低，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降。夜间反复发生呼吸暂停和低通气造成慢性间歇低氧、二氧化碳潴留，交感神经兴奋性增高，全身炎症反应以及氧化应激反应增强，抗氧化能力不足，从而引发或加重心脑血管疾病及代谢紊乱，尤其是2型糖尿病和胰岛素抵抗。目前普遍认为，OSA是一种全身性疾病，同时又是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一个严重的社会问题。
OSA可致多系统、多器官损害大量的研究结果证实，OSA可以造成全身多系统、多器官损害。
OSA与冠心病流行病学研究显示，OSA患者中冠心病患病率为20%～30%，同时，研究结果显示，呼吸暂停低通气指数是预测冠心病死亡的独立危险指标，而按OSA进行治疗后，心血管事件发生率及病死率显著降低。
OSA与心律失常国外研究结果显示，严重OSA患者夜间发生复杂性心律失常的风险是无OSA者的2～4倍，80%以上的OSA患者呼吸骤停期间出现明显窦性心动过缓，50%以上的重度OSA患者出现窦性停搏。OSA与房室传导阻滞来自欧洲的多中心研究结果显示，需植入起搏器的患者中，OSA患病率高达59%，而68%的房室传导阻滞患者存在OSA。因此，美国心脏协会/美国心脏病学基金会专家共识建议，对于心脏传导功能正常的OSA患者，治疗OSA应当是缓慢性心律失常一线治疗的重要内容。对于拟行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常患者，特别是夜间出现缓慢心律失常者，应先筛查是否患有OSA。如确诊有OSA，可先进行无创持续正压通气（CPAP）治疗，如果无效再考虑安装起搏器治疗。年美国心脏病学会提出，睡眠呼吸暂停可诱发房室传导阻滞和长时间窦性停搏。若患者无明显症状，这种心律失常不需要安装起搏器。
OSA/CSA与心力衰竭目前，人们已经认识到睡眠呼吸暂停，主要是中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）与慢性充血性心力衰竭关系密切。国外流行病学研究资料显示，慢性充血性心力衰竭患者中CSA发生率高达30%～40%，而且其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。研究结果还表明，在控制了所有潜在危险因素后，CSA是影响心力衰竭预后的独立危险因素。年欧洲心脏病学会在其指南中指出，重度心力衰竭患者中睡眠呼吸暂停发生率高达50%。有研究显示，CPAP治疗可快速消除CSA，稳定心力衰竭患者的呼吸控制系统，提高呼吸肌张力，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷，从而改善血流动力学，乃至减少室性心律失常发生率，特别是CPAP治疗慢性充血性心力衰竭，具有快速、简便、无创、经济等优点。
OSA与高血压近年来，国内外研究结果显示，OSA是引发高血压的重要原因，而且是第一位原因。高血压患者中30%合并OSA，而OSA患者中50%～90%合并高血压，难治性高血压中OSA患病率高达83%。OSA与高血压两者之间可互为因果，形成恶性循环，治疗OSA有助于高血压的病情控制，减少降压药物的使用。
OSA与卒中大量研究表明，除了高血压、心血管疾病、肥胖等之外，OSA也是卒中的独立危险因素。日益增加的证据表明，50%～70%的卒中患者存在睡眠呼吸紊乱，其中90%者为OSA。OSA既是卒中的独立危险因素，又可因卒中而加重或并发OSA，两者形成恶性循环。卒中合并OSA者的神经功能缺损重，住院及康复时间长，卒中再发及病死率增加。此外，还有研究结果显示，OSA与老年痴呆、帕金森病、癫痫等关系也十分密切。
OSA与糖尿病国内外大量研究显示，OSA与2型糖尿病、胰岛素抵抗关系十分密切，两者无论是在流行病学、发病机制还是临床方面均有相关性。OSA是引发和加重2型糖尿病的独立危险因素。OSA患者中糖尿病的患病率＞40%，而糖尿病患者中OSA的患病率也高达23%，且OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度显著相关。CPAP可以改善胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和降低糖化血红蛋白。此外，OSA还与甲状腺功能低下、垂体瘤等关系十分密切。
OSA与消化系统很早人们就注意到，OSA很容易引发胃食管反流（GER），后者又会加重OSA。此外，GER还会引起慢性咳嗽和特发性肺间质纤维化。近几年大量研究结果显示，OSA是引发非酒精性肝损害乃至肝硬化的重要原因。
OSA与泌尿系统OSA与高血压、糖尿病关系密切，同时OSA本身还会造成全身（包括肾脏）的血管阻力升高、血液浓缩、血流缓慢、血管内皮受损。因而，如果OSA未得到及时治疗，必将会引起和加重慢性肾功能损害乃至肾功能衰竭。有研究结果显示，慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者中，OSA患病率高达70%～80%。对于这些患者的OSA进行治疗，可以明显减缓肾功能损害的进程，减少透析次数。
OSA与生殖系统近年来大量研究显示，鼾症者妊娠高血压与先兆子痫发生率高于对照组。鼾症孕妇血压明显高于非鼾症者，夜间血压增高更为突出。重度妊娠高血压还会发展为妊高症，不但影响孕妇与胎儿的健康，重者会威胁两者的生命。因而认为，鼾症是先兆子痫的重要危险因素。此外研究发现，OSA妊娠者易于引起妊娠糖代谢紊乱和糖尿病。鼾症和OSA影响胎儿生长发育。鼾症孕妇新生儿生理评分低于7分者的比例明显高于非鼾症者。除了鼾症者、妊高征与糖代谢紊乱发生率增高外，早产率和剖宫产、产后出血比率均显著增高。鼾症孕妇除了易发生子痫、肺动脉高压、妊娠糖尿病等，还会发生巨大胎儿、胎儿畸形和死胎。因此，OSA对人体健康的危害始于妊娠期。罹患OSA后还会引起男性性功能障碍，且还会影响配偶的睡眠、心理及性格，长此以往还会导致夫妻感情不和，甚至家庭破裂。
OSA与呼吸系统疾病OSA除了本身属于呼吸系统疾病范畴外，它还与许多呼吸系统疾病之间关系十分密切，如OSA是难治性支气管哮喘的重要原因等。OSA与慢性阻塞性肺疾病关系密切，两者并存称之为重叠综合征，病情进展快，治疗措施与单纯OSA、慢性阻塞性肺疾病不同，病死率高。OSA又是慢性咳嗽的重要原因之一，可惜很少引起人们重视。OSA是肺血栓栓塞的独立危险因素。OSA与特发性肺间质纤维化的发病有关，其机制可能与GER有关。OSA可以引发一种特殊类型的呼吸衰竭，人们对此基本不认识。
OSA与其他疾病近年来有研究表明，OSA还会增加肺癌等恶性肿瘤发生的概率。若儿童患有OSA，不仅会影响身高发育，而且会影响智力发育，学龄儿童还会影响学习成绩，造成留级、退学等。此外，OSA还会造成耳鸣、听力下降、眼底出血、青光眼、视力障碍等不良后果。若司机患有OSA且在没有得到有效治疗的情况下开车，则很容易引发各种交通事故。
对OSA认识、重视程度不足
尽管OSA/CSA对人体可以产生如此广泛、长期、严重的危害，然而人们，包括医生，对于这个问题认识很不够，表现在医疗和科研上则是在与OSA/CSA相关疾病的诊断、治疗中对OSA/CSA缺乏必要的重视。
我国对人群中高血压的病因分析认为，原发性高血压占高血压总数的95%，而继发性高血压只占5%～10%。因此，绝大多数临床医生遇到高血压患者就先入为主地认为是原发性高血压，往往忽视了对继发性高血压相关病因的分析和鉴别。如果我们错误地把由OSA引起的继发性高血压都当作原发性高血压治疗，不仅难以收到理想的效果，而且还会浪费大量的医疗资源（包括人力、时间、财力）。
年国内公开发表的高血压防控指南中虽然明确提出，OSA是难治性高血压的重要原因，但是仅列为第五位，位居于肾实质高血压、内分泌性高血压、肾动脉狭窄和主动脉缩窄之后，但其依据未作说明。此外，据统计，国内多达70篇关于高血压患病流行病学调查中，对于高血压的危险因素研究涉及的相当广泛，但唯独没有OSA这一主要因素，实为憾事。
长期以来，我国临床上安装起搏器之前并无筛查OSA的程序，不加选择地为缓慢性心律失常患者安装起搏器，不仅会增加患者的痛苦，还会大幅增加医疗费用，同时这种做法没有从根本上解决病因，因而必然会埋下隐患。据调查，多年来国内在心脏起搏器的专家共识中从未考虑OSA问题。
长期以来，国内对于慢性充血性心力衰竭的治疗原则无外乎休息、应用血管转换酶抑制剂、β受体阻断剂等药物，但效果并不尽如人意（尤其是顽固性心力衰竭），而且医疗费用不断增加，还会出现各种不同程度的药物不良反应。令人费解的是，国内有关心力衰竭的诊治共识以及大量有关心力衰竭非药物治疗方面的综述、讲座、述评中几乎无人提到OSA及无创通气这一重要问题。
同样，在卒中、糖尿病及胰岛素抵抗中，对于与之密切相关的OSA均未给予应有的、必要的重视，令人遗憾。国内从20世纪90年代起即重视道路交通事故的研究与预防，然而，有关OSA与道路交通事故关系的系统研究却寥若晨星。从事道路交通安全方面研究的专家对此知之甚少，或者根本不知晓。相应的全国性乃至各省市交通事故的40多篇调查中，从未考虑过OSA这一重要危险因素。
小结
一方面，OSA可以对人类健康、社会安全产生如此深远、广泛的影响和危害；而另一方面，至今，尤其是非呼吸科医生对此缺乏清醒的认识和重视，两者间形成了鲜明的对比，其原因值得我们深思。
必须强调的是，若患者具有罹患OSA的高危因素和相应的临床表现，如夜间睡眠打鼾、憋气，晨起口干，白天嗜睡，则应进行必要的检查，如多导睡眠监测，如果确诊为OSA，则应尽早进行治疗，千万不要掉以轻心。
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