医师资格考试试卷第二单元答案与解析
1.答案：B解析：根据年AHA复苏指南：心脏按压与人工呼吸比为30：2（B对），直到人工气道的建立。
2.答案：B解析：功能复位指经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。功能复位的标准要求骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，可自行矫正。下肢骨折向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。
3.答案：C解析：髋关节脱位可分为前脱位、后脱位和中心脱位。后脱位（C对）表现为髋关节屈曲、内收、内旋畸形；前脱位的特点是外展、外旋和屈曲畸形；中心脱位表现为髋部肿胀、疼痛、活动障碍及大腿上外方血肿。股骨颈骨折时患肢可出现短缩、外旋畸形。股骨干骨折时可出现畸形、骨擦音或骨擦感等骨折特有体征。
4.答案：B解析：泌尿系统结石的治疗方法主要取决于结石大小和部位。其中，肾结石的治疗原则是：直径＜0.6cm的结石，可行药物治疗；0.6cm≤直径≤2cm的结石，行体外冲击波碎石（ESWL）；＞2cm的结石，行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。故对于直径2.8cm的肾盂单发结石，首选的治疗方法是经皮肾镜碎石。抗感染治疗用于尿路结石合并尿路感染的患者。肾盂切开取石主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻。
5.答案：C解析：肺部病变和（或）低氧所致肺动脉高压的疾病包括：①慢阻肺（COPD）；②间质性肺疾病；③其它限制性与阻塞性通气障碍并存的肺部疾病；④睡眠呼吸障碍；⑤肺泡低通气；长期居住高原环境；肺发育异常。其中，低氧性肺动脉高压最常见病因是慢性阻塞性肺疾病（COPD）（C对）（COPD时，持续气流受限，使肺组织缺氧，释放更多的收缩血管的活性物质，导致肺动脉高压形成）。肺血栓栓塞最主要的机制是肺血栓栓塞致肺血管管腔狭窄甚至闭塞，进而导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高所致，最终导致肺动脉高压。结缔组织病是系统性疾病，由未明多因素机制所致肺动脉高压。特发性肺动脉高压是一种不明原因的肺动脉高压，由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病，与遗传因素、自身免疫及肺血管内皮、平滑肌功能障碍等因素有关。心源性肺水肿是由循环阻力增加导致的肺动脉高压。其它选项均为肺动脉高压的类型，但不是由低氧血症导致的。
6.答案：D解析：在我国，目前慢性肾衰最常见的病因是原发性肾小球肾炎（D对）；在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾病（高血压肾小动脉硬化）是主要病因。
7.答案：D解析：脊柱结核主要的X线表现是椎体骨质破坏和椎间隙狭窄（D对）。椎弓根骨质破坏和椎间隙正常常见于脊柱肿瘤，且多为转移性肿瘤。椎体骨质增生和椎间隙狭窄可见于骨关节炎。脊柱竹节样改变为强直性脊柱炎的典型表现。椎体骨质破坏和椎间隙增宽可见于化脓性脊椎炎。
8.答案：C解析：COPD气道炎症最主要的效应细胞是中性粒细胞（C对），通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞在呼吸道疾病中与支气管哮喘有关。巨噬细胞也参与COPD气道炎症，但不是最重要的效应细胞。
9.答案：D解析：激素可以作用于气道炎症形成过程中得诸多环节，有效抑制气道炎症，而气道炎症是气道高反应性的重要机制，因此吸入糖皮质激素（D对）是目前用于控制支气管哮喘患者气道高反应最主要的措施。H?受体拮抗剂可通过抑制粘附因子（粘附分子是参与机体炎症反应和免疫反应的重要成分）来阻断及抑制气道反应性炎症中的嗜酸性粒细胞浸润和T淋巴细胞、单核细胞的趋化活性，虽然可以通过控制气道炎症进而影响气道高反应性，但不是哮喘临床常用的药物。吸入支气管舒张剂（例如：SAMA、SABA）主要用于哮喘急性发作的治疗，对控制哮喘患者气道高反应性无明显作用。特异性免疫治疗，如：抗IgE抗体疗法，主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。白三烯调节剂通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，并不控制气道高反应性，适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
10.答案：B解析：变异型心绞痛是不稳定心绞痛的一种特殊类型，特征为静息心绞痛，发作时心电图表现为ST段抬高。梗死后心绞痛指急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛，与恶化型劳力性心绞痛和初发型心绞痛同属于不稳定型心绞痛,发作时也可伴有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，故ST段抬高并非一定出现，综合比较，最佳答案为变异型心绞痛。稳定型心绞痛发作时由于心肌缺血心电图ST段压低，而不是抬高。
11.答案：A解析：临床心力衰竭阶段指患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状或体征。而在NYHA心功能分级方法中，达到NYHA分级Ⅱ级的患者体力活动轻度受限，一般活动下即可出现临床症状，说明NYHA分级Ⅱ级以上者都有心衰的临床症状和（或）体征，因此临床心力衰竭阶段至少相当于NYHA分级Ⅱ级（A对BCD错）。Killip分级是急性心肌梗死引起的心衰分级方法。
12.答案：A解析：感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。血培养（A对）阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据。尿常规、血常规与血沉可以帮助了解病情，但仅作为辅助诊断。
13.答案：A解析：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。心血管疾病中最易引起咯血的是二尖瓣狭窄（A对），其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞和肺血管炎等。二尖瓣狭窄可使左心房压升高，左心房压升高又导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，此时若出现支气管静脉破裂则引起咯血。肺动脉瓣狭窄主要的病理生理改变为右心室的排血受阻，右心室压力增高，右心室代偿性肥厚，最终导致右心衰竭；三尖瓣狭窄主要病理生理改变为右心房血液流入右心室受阻，右心房压力增高而出现代偿性肥厚，两者都可引起肺循环血量减少，一般不会出现咯血症状。急性心包炎伴大量心包积液时可出现肺淤血；主动脉瓣狭窄晚期也可导致肺静脉压、肺毛细血管楔压和肺动脉压增加，因此患者也可出现咯血症状，但临床并不多见。
14.答案：D解析：对于骨折端外露的开放性骨折，如果未压迫重要血管神经，不应将其复位，以免将污染物带到伤口深处（D错，为本题正确答案），骨折的复位应当在对污染的创口行清创处理后进行。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命，主要是抢救休克；包扎伤口、妥善的外固定、医院均是骨折的急救措施。
15.答案：C解析：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物。心力衰竭合并肾衰竭患者利尿药物首选袢利尿剂，以呋塞米（速尿）（C对）为代表,其作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。阿米洛利、氨苯蝶啶和螺内酯都属于贮钾利尿剂；氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂因疗效甚差，并可致药物蓄积而应避免应用于心力衰竭合并肾衰竭患者。
16.答案：C解析：二尖瓣狭窄患者出现急性左心衰竭时，会出现严重肺水肿，此时患者使用洋地黄类（如毛花苷）可因增加右心室收缩功能而加重肺水肿程度，因此禁用洋地黄类药物（C错，为本题正确答案）。面罩吸氧、无创通气为治疗急性左心衰竭的一般治疗，呋塞米除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。硝酸甘油可扩张小静脉，减少回心血量，减轻肺水肿。
17.答案：D解析：急性链球菌感染后肾小球肾炎多为急性肾小球肾炎，其特征性镜下表现为电子致密物呈“驼峰”样在上皮下沉积（D对）。广泛足突消失为微小病变型肾病的主要表现。电子致密物呈“飘带”样在肾小球基底膜沉积为I型急进性肾炎的免疫学表现。急性炎症时可有毛细血管腔内中性粒细胞浸润，无特异性。系膜区电子致密物沉积可见于Ⅱ型急进性肾炎。
18.答案：A解析：成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，不需要手术治疗。积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术（A对）。鞘膜囊全部切除主要用于治疗精索囊肿。婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退，可不急于手术治疗。内环处高位结扎鞘状突主要用于交通性鞘膜积液。鞘膜积液穿刺抽液可用于治疗小儿鞘膜积液。
19.答案：C解析：膀胱结石分为原发性结石和继发性结石。原发性膀胱结石多见于营养不良的幼儿；继发性膀胱结石多发生于成年人，多与下尿路梗阻有关。良性前列腺增生为引起老年男性尿路梗阻最常见的原因（C对）。膀胱炎、前列腺炎、膀胱憩室和膀胱异物亦可诱发膀胱结石，但发生率相对较低。
20.答案：A解析：肾细胞癌又称肾腺癌，简称为肾癌，肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌（A对）是最常见的病理类型，占肾癌的70%～80%，主要由肾小管上皮细胞发生。乳头状肾细胞癌占肾细胞癌的10%～15%；嫌色性肾细胞癌占肾细胞癌的5%左右；集合管癌在肾细胞癌中比例不到1%；未分类肾细胞癌为不能归入其他类型的肾细胞癌，约占3%～5%。
21.答案：E解析：急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全，常因β-溶血性链球菌（E对）感染所致，其它病原体感染后的急性肾炎可由许多细菌、病毒及寄生虫感染，目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染，金黄色葡萄球菌与柯萨奇病毒少见。结核分枝杆菌常导致结核病，而不会引起肾小球肾炎。
22.答案：C解析：坐骨神经源自腰4、5和骶1-3神经。经坐骨切迹穿梨状肌下缘入臀部，在臀大肌深面、大转子与坐骨结节中点下行，距离耻骨较远，故耻骨骨折较少出现坐骨神经损伤（C错，为本题正确答案）。坐骨神经损伤常见于髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物等。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤，出现血尿。骨折端周围软组织血管损伤，血液渗入皮下，导致会阴部瘀斑。耻骨骨折是一种较为常见的骨盆骨折，多有强大暴力外伤史。骨盆分离试验与挤压试验阳性为耻骨骨折、坐骨骨折等骨盆骨折的典型体征。
23.答案：A解析：血管加压素（A对BCDE错）也称抗利尿激素，其V2受体分布于肾的集合管和远曲小管的内皮细胞上，通过结合V2受体，可增强水的重吸收，起到抗利尿的作用。
24.答案：D解析：开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止污染，力争将开放性骨折转化为闭合型骨折。清创的原则：①切除创缘皮肤1～2mm，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉，尽量保留肌腱、神经和血管的完整性以便修复。②骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。③粉碎性骨折的骨片应仔细处理，游离骨片（D对），无论大小，都应去除；较大骨片去除后形成的骨缺损应行植骨术；与周围组织尚有联系的骨片应予保留并复位，以利骨折愈合。④密质骨的污染可用骨凿凿除或用骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。毛刷一般用于创口表面皮肤的清洗，不能进入创口深处的骨质。
25.答案：A解析：舒张早期奔马律是指病理性的第三心音，是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损害、左心衰竭（A对）、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。心尖部第一心音增强常见于二尖瓣狭窄，另外，在心肌收缩力增强和心动过速时，如高热、贫血、甲状腺功能亢进等均可使第一心音增强。开瓣音见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。由于舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动形成开瓣音。心包叩击音见于缩窄性心包炎，在舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音，在胸骨左缘最易闻及。主动脉瓣第二心音亢进主要见于主动脉压增高，如高血压、动脉粥样硬化等。
26.答案：（C选项进行修改为C.2型糖尿病不表现为低血糖）B解析：低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。大脑缺乏足量葡萄糖供应时，可出现幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。口服α葡萄糖苷抑制剂通过抑制α-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，单用此药不引起低血糖。2型糖尿病部分患者早期餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，可引起低血糖，但多数患者表现为血糖升高。胰岛素瘤可大量分泌胰岛素而出现空腹低血糖。腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退，故低血糖为升糖激素降低导致，其血胰岛素分泌仍减少。
27.答案：A解析：垂体后叶即神经垂体，不含腺细胞，自身不能分泌激素，但可储存来自下丘脑分泌的激素血管加压素（抗利尿激素）（A对）和缩宫素。
28.答案：C解析：室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，中、老年人多见，听诊时可听到突然提前出现心搏，第一心音较正常响亮，第二心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇，室性期前收缩是最常见的心律失常。由于心室提前激动，室性期前收缩（C对）在听诊时常表现为心律不齐。室性心动过速是起源于希氏束分支以下的的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或以上的异位心搏,听诊心律轻度不规则。室上性心动过速体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。三度房室传导阻滞典型表现为心房和心室活动各自独立、互不相关,心律一般规整。窦性心动过速是指成人窦性心律超过次/分，不会出现心律不齐。
29.答案：E解析：引起病毒性心肌炎最常见的病毒是柯萨奇B组病毒（E对）。风疹病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒也可引起病毒性心肌炎，但较少见。单纯性疱疹病毒极少引起病毒性心肌炎，常引起单纯疱疹（一种皮肤病）。
30.答案：A解析：结核菌素试验阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应，接种过卡介苗者结核菌素试验呈现阳性，对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性是因为过去曾感染过结核分支杆菌（A对），它是抗原（结核菌或卡介苗）进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖，当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。结核病的发病机制主要是T细胞参与的细胞免疫，而不是体液免疫，故结核菌素试验阳性并不能说明体液免疫正常。结核分支杆菌的传播途径主要为空气传播，单纯接触肺结核患者但未被传染者结核菌素试验仍为阴性。结核病的活动期，若为重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎，结核菌素试验仍可为阴性。感染结核杆菌后，并不是每个人都会获得免疫力，需要看人体的免疫系统功能是否正常，若人体的免疫系统功能异常，则结核菌素试验阳性，并不能说明获得对结核感染的免疫力。
31.答案：E解析：肾细胞癌在CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT值可略低于或与肾实质相似，当平扫CT值与肾实质相等时，难以作出诊断；增强扫描后，正常肾实质明显增强，而肿瘤组织增强不明显，因此CT增强扫描（E对）对诊断肾细胞癌要比CT平扫更可靠。B超对肾癌的敏感性高，一般作为肾癌初步诊断的首选检查方法。尿路平片+静脉尿路造影是尿路结石最常用的检查手段。肾动脉造影主要用于超声、CT不能确诊的肾癌。
32.答案：A解析：GFR（肾小球滤过率）正常值为90～ml/（min·1.73m2）。目前国际公认的慢性肾脏病分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，1期：GFR≥90ml/（min·1.73m2）；2期：GFR60～89ml/（min·1.73m2）；3a期：GFR45～59ml/（min·1.73m2）；3b期：GFR30～44ml/（min·1.73m2）；4期：GFR15～29ml/（min·1.73m2）（A对）；5期GFR＜15ml/（min·1.73m2）或透析。
33.答案：C解析：Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，多为肺泡通气不足所致，单侧膈肌瘫痪者肺活量可减低37%，通气量减低20%，故膈肌瘫痪常出现Ⅱ型呼吸衰竭（C对）。Ⅰ型呼吸衰竭即低氧性呼吸衰竭主要机制为气道阻塞、肺组织和肺血管病变造成的呼吸衰竭称为肺衰竭，肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为I型呼吸衰竭。如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病（特发性肺纤维化等）、急性肺栓塞、急性肺水肿等。矽肺又称硅肺，是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，肺部广泛的结节性纤维化、肺顺应性减退，可出现限制性通气功能障碍，故矽肺可引起I型呼吸衰竭。
34.答案：D解析：针对呼吸系统疾病，在分析呼吸困难时应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难，前者见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、急性喉炎等；后者主要见于支气管哮喘（D对）、慢性支气管炎、肺气肿等。大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。心力衰竭导致的心源性哮喘是由于急性肺水肿引起的气喘，最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难，典型发作多发生在夜间熟睡1～2小时后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，伴以阵咳、咳粉红色泡沫状痰。
35.答案：A解析：支气管哮喘的患者典型临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，也有的哮喘患者以反复发作性干咳、胸闷为主要症状的不典型表现（A对），以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘，以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。发生支气管异物时，异物经声门入气管时，出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫，如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。支气管肺炎一般为咳嗽、咳痰、发热等症状，细菌感染时多伴有痰液量增加，多无胸闷。支气管结核患者表现为咳嗽、咳痰，有的患者有咯血症状，全身症状表现为午后低热，盗汗。支气管肺癌表现为咳嗽、痰血或咯血、气短喘鸣、发热、体重下降等。
36.答案：B解析：吸入性肺脓肿，是肺脓肿最常见的一种类型。当昏迷、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与呼吸道防御功能降低，误吸入含病原菌的各种污染物而致病，如口咽分泌物等，其中厌氧菌占90%以上。某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等继发性感染可导致继发性肺脓肿。血源性肺脓肿致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。
37.答案：B解析：局限性胸痛且按压后疼痛加剧,可以考虑病变累及胸壁软组织。临近胸膜肺组织、脏层胸膜和壁层胸膜发生病变时，疼痛多为弥漫性。肋间神经痛为带状分布。
38.答案：B、C解析：骨折晚期并发症包括坠积性肺炎、骨化性肌炎（B对）、感染（C对）、压疮、下肢深静脉血栓形成、创伤性骨关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。休克、脂肪栓塞、神经损伤、骨筋膜室综合征等均为骨折的早期并发症。依据八版外科学教材，骨化性肌炎和感染均为骨折晚期并发症，故B、C均为正确选项。
39.答案：E解析：呼吸困难为二尖瓣狭窄患者最常见也是最早期的症状，与肺部淤血有关，在运动、情绪激动、妊娠、感染或快速性房颤时最易被诱发。当晚期出现右心衰竭时，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻,呼吸困难（E对）可有所缓解。肝大伴压痛、颈静脉怒张、双下肢水肿均为二尖瓣狭窄伴右心衰竭时才出现的典型体征。
40.答案：D解析：胰岛属于胰腺内分泌部分，包括有多种细胞，以β细胞（D对）为主，分泌胰岛素；其次是α细胞分泌胰高血糖素，以及δ细胞分泌生长抑素；还有少数PP细胞分泌胰多肽、G细胞分泌促胃液素和D1细胞分泌血管活性肠肽。导管细胞为胰腺外分泌腺导出胰液部分。
41.答案：B解析：正常成人尿量为0～ml/24h。超过ml为多尿，低于ml/24小时或17ml/小时称为少尿，低于ml/24小时或12小时无尿液排出，则称为无尿。
42.答案：C解析：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，可见于见于肺实变（C对）、肺内大空腔、压迫性肺不张等。肺实变时，支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而容易听到，实变的范围越大越浅，声音越强。当肺内存在大空腔时，后者与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音。压迫性肺不张时，也因肺组织较致密，有利于支气管呼吸音的传导。气胸、胸膜肥厚、胸腔积液、气道阻塞都不利于支气管呼吸音的传导，不会听及异常性支气管呼吸音。
43.答案：C解析：胸部CT（C对）图像避免了病变与正常组织互相重叠，可发现一般X线检查隐蔽区的病变，因其薄层扫描，密度分辨率很高，可以显示直径更小、密度更低的病变，对于中心型肺癌和周围型肺癌诊断最有价值。血肿瘤标志物、痰细胞学只能辅助诊断肺癌，不能鉴别肿瘤的位置，故不选。胸部正侧位X线片一般仅用于肺癌的筛查，诊断价值不及胸部CT。胸部核磁共振并非肺癌诊断的常用方法，一般用于诊断肺上沟瘤。
44.答案：D解析：肺结核的传播途径以空气传播为主，肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结核杆菌悬浮在飞沫中播散，健康人吸入可致感染；痰干燥结核杆菌随尘埃吸入也可感染，因此，痰涂片找到抗酸杆菌是判断肺结核具有传染性最主要的依据（D对）。肺结核患者血沉增快，是肺结核活动性的表现，但无特异性，更不能说明结核病的传染性。胸部X线片显示空洞性病变是诊断肺结核的重要手段，有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断，但不能提示是否具有传染性。结核菌素试验是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的重要手段并不能说明肺结核是否具有传染性。反复痰中带血是肺结核的常见可疑症状，当炎症累及毛细血管时，可有小量咯血或痰中带血，也不能说明肺结核具有传染性。
45.答案：E解析：患者为青年男性，有四肢广泛挤压伤史（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），现出现呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率增快，血气分析（未吸氧）：PaO?50mmHg（正常为＞60mmHg），PaCO?30mmHg（正常为35～45mmHg）（符合ARDS的典型改变为PaO?降低，PaCO?降低），考虑诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），此时除扩容治疗外，应及早进行机械通气（E对），维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。持续高浓度吸氧可提高PaO?，但是多数患者需使用机械通气。持续低浓度吸氧适用于伴明显CO?潴留的低氧血症。静脉应用抗生素在ARDS中的治疗价值尚不确定。
46.答案：C解析：患者左侧小腿上段皮肤窦道反复流脓，排出碎骨块3年（慢性骨髓炎典型表现），X线示左胫骨上端增粗，见死骨，周围有新生骨（慢性骨髓炎典型影像学表现表现），结合患者病史、症状及影像学表现，该患者最可能的诊断为慢性骨髓炎。近2日发热，局部红肿、剧痛、有波动感，考虑慢性骨髓炎急性发作。慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶死骨摘除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流（C对）。病灶刮除植骨仅在慢性炎症期可行，可清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。由于患者尚无骨性包壳形成，所以不应进行死骨摘除术，以免造成长段骨缺损。穿刺抽脓有导致新窦道形成的风险。抗结核药物用于治疗结核杆菌感染，而慢性骨髓炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌和乙型溶血性链球菌，故无需使用。
47.答案：D解析：患者老年女性，有逐渐加重的呼吸困难症状，现不能平卧（端坐呼吸典型症状，提示肺部淤血严重）；查体：BP85/70mmHg（正常值90～/60～89mmHg，血压下降），脉压（收缩压与舒张压之差，正常值30～40mmHg）变小，且伴有颈静脉怒张、心浊音界向两侧扩大、心音低而遥远和奇脉（均为心包积液引起心脏压塞时的常见体征）；心电图：窦性心动过速，各导联QRS波低电压（心包积液的常见心电图表现），结合患者的临床表现、典型体征和心电图表现，该患者考虑诊断为心包积液引起的心脏压塞。此时该患者最关键的治疗措施是心包穿刺（D对）开窗引流，迅速解除心脏压塞。静脉滴注抗生素主要用于早期针对急性心包炎的病因治疗。静脉滴注硝酸甘油、静脉注射呋塞米多用于急性心力衰竭的治疗。口服美托洛尔为β受体阻滞剂，可降低心率，改善心肌重塑，多用于治疗高血压、冠心病等疾病。
48.答案：A解析：该患者为生育年龄女性，婚后4年未孕，5年前起月经稀发、经量减少，近2年闭经，双乳有触发泌乳（高催乳素血症多表现为不孕，月经少、稀发至闭经，溢乳），诊断为高催乳素血症。垂体疾病是引起高催乳素血症最常见的原因，以垂体催乳素瘤（A对）最常见。卵巢功能早衰是指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状，不会出现泌乳的临床表现。希恩综合征由于产后大出血休克，导致腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下（GnRH和PRL分泌均下降）而出现闭经、无泌乳、基础代谢率降低等症状。腺垂体功能减退症症状与希恩综合征类似。多囊卵巢综合症以高雄激素、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，无泌乳。
49.答案：C解析：老年男性患者，进行性排尿困难，尿流变细、费力（前列腺增生典型表现），B超检查示前列腺54mm×45mm×38mm（正常大小约为40mm×30mm×20mm，提示前列腺体积增大），结合患者的病史、临床表现和相关检查，应诊断为前列腺增生。患者经药物治疗后症状无明显改善，最大尿流率8ml/s表明梗阻较为严重，提示有手术指证。患者心肺肝肾功能正常，全身情况较好，故下一步首选的治疗方案是经尿道前列腺切除术（TURP）（C对），该术式适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。耻骨上经膀胱前列腺切除术仅用于巨大前列腺或合并有膀胱结石的患者。雌激素对患者心血管系统的副作用较大，故不宜应用。α受体阻滞剂主要用于前列腺增生体积较小、症状较轻的患者，该病人存在明显梗阻，非那雄胺治疗症状无明显改善，加用α受体阻滞剂对患者病情改善的意义不大。膀胱穿刺造瘘主要用于残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全的前列腺增生患者的术前治疗。
50.答案：E解析：患者为中年男性，反复咳嗽、咳脓痰10年（为支气管扩张的典型表现），右下肺可闻及较多湿啰音及少量哮鸣音，可见杵状指，胸部X线片示右下肺纹理增粗、紊乱，根据临床症状和体征及影像学检查，可初步诊断为支气管扩张（E对）。肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干、湿啰音多局限于上肺，多无杵状指，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。慢性阻塞性肺疾病主要症状有咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，不会出现咳脓痰的病史10年。肺癌多为刺激性干咳，痰中带血丝，中央型肺癌向管腔内生长，胸部X线片出现支气管阻塞征象，肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌特别是右上叶中央型肺癌的典型征象，周围型肺癌早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡。支气管哮喘典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征，X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。
51.答案：E解析：患者为青年男性，有发作性喘息史，双肺广泛哮鸣音（为支气管哮喘的典型表现），因此最可能诊断是支气管哮喘（E对）。自发性气胸大多起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。肺血栓栓塞症临床表现为不明原因的呼吸困难与气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咯血等症状，症状除呼吸急促，肺内哮鸣音外，还包括心动过速，血压变化，颈静脉充盈，心脏杂音等循环系统的表现。急性左心衰竭引起的呼吸困难常突发气急，咳出粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。慢性支气管炎急性发作多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，体检可见双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，不会出现双肺广泛哮鸣音。
52.答案：A解析：青中年男性患者，阵发性高血压，发作时血压/mmHg，平素血压不高，发作时伴心悸、头晕、大汗，每次发作持续约20分钟（嗜铬细胞瘤的典型表现），考虑诊断为嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤（PHEO）起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤可间断地释放大量儿茶酚胺，引起阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，首选检测尿液儿茶酚胺水平（A对）。尿钾、钠水平可用于电解质紊乱和原发性醛固酮增多症的检查，无特异性。尿蛋白主要用于肾病综合征及肾小球肾炎的诊断。尿钙、磷水平测定主要用于甲状旁腺功能亢进症的诊断。尿皮质醇水平主要用于库欣综合征的诊断。
53.答案：C解析：患者曾因脑部肿瘤行放射治疗（此为腺垂体功能减退症的病因之一），出现性欲减低、阴毛、腋毛稀疏、睾丸小（性腺功能减退表现），畏寒、乏力（甲状腺功能减退），低钠、低血压（肾上腺功能减退表现），因此最可能的诊断为腺垂体功能减退症（C对）。原发性甲状腺功能减退症主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，如畏寒、乏力；抗利尿激素分泌失调综合征和原发性肾上腺皮质功能减退症多数患者有低钠血症伴有血液渗透压降低，但它们无其他内分泌腺功能减退表现。体位性低血压表现为站位血压低于卧位血压，见于血容量不足或嗜铬细胞瘤等。
54.答案：C解析：患者为中年男性，诊断为重症急性胰腺炎（是急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素），2天后逐渐出现气短，心肺查体未见异常，经皮氧饱和度监测示SpO?由95%逐渐下降至88%（出现顽固性低氧血症，为急性呼吸窘迫综合征的典型症状之一），根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为急性呼吸窘迫综合征（C对）。医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48医院发生的肺炎，主要症状为寒战、高热、咳嗽，肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和闻及支气管呼吸音等。急性左心衰竭多为中老年患者，有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。阻塞性肺不张主要原因是支气管腔内阻塞，一般有肿瘤史、吸入异物史，发病较急，可有胸闷、气急、呼吸困难。肺栓塞可出现呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”，呼吸系统体征以呼吸急促最常见，肺动脉瓣区第二心音亢进（P?＞A?）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
55.答案：E解析：手背部刀伤，创口出血不止可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，须及时止血。局部加压包扎（E对）是手外伤创面出血，甚至腕平面的尺、桡动脉断裂出血，最简单而行之有效的止血方法。手外伤止血时禁用止血带在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未完全阻断，出血会更加严重。创口的缝合需在入院彻底清创和组织修复后才可进行。
56.答案：E解析：中年男性患者，高空跌落伤及左胸后，出现反常呼吸运动，左胸壁可触及多根多处肋骨断端，左肺呼吸音明显减弱，应诊断为闭合性多根多处肋骨骨折。查体见生命体征尚平稳，一般情况良好，故该患者当前最主要的治疗原则是有效镇痛和呼吸管理，即最佳治疗方案首选镇静止痛，鼓励排痰，以改善肺功能，降低肺部并发症，促进患者早日康复。胸腔闭式引流、胸腔穿刺排气排液主要用于有明显血气胸的患者，该患者气管居中，血压正常，无提示有气胸或血胸的临床表现。开胸探查+肋骨固定多用于进行性血胸并多根多处肋骨骨折的治疗。胸壁加压包扎胸壁加压包扎不利患者呼吸，只需多头或弹性胸带固定。
57.答案：B解析：患者老年女性，手掌着地受伤史，右腕明显肿胀，压痛（+），侧面观呈“银叉样”畸形，其最可能的诊断为Colles骨折。Colles骨折又叫伸直型桡骨远端骨折，由于骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现为典型的“餐叉”样畸形（侧面观）、“枪刺样”畸形（正面观）。Smith骨折即屈曲型桡骨远端骨折，多由于跌倒时腕关节屈曲、手背着地所致。Monteggia骨折指尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨头脱位。Galeazzi骨折指桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位。Chance骨折主要指经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。
58.答案：B解析：患者为中年男性，低热伴咳嗽3周，咳少量白痰，抗生素治疗无效（抗生素对治疗肺结核无效），胸部X线片示右下叶背段斑片状影，有多个不规则空洞，无液平面，根据其临床表现和辅助检查，疑诊肺结核。为明确诊断应首选痰结核分枝杆菌检查，痰涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，由于非结核性分枝杆菌致病的机会非常少，因此可初步确定为结核性分枝杆菌感染。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%，特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，故一般痰涂片革兰染色效果不佳。支气管镜、胸部CT可以作为肺结核的辅助诊断以了解病情发展，但不能确诊。肺结核为细菌感染，因此痰真菌培养对疾病诊断无意义，主要用于诊断真菌性肺炎。
59.答案：B解析：患者中年女性，咳嗽2周（提示有感染病史），现心前区锐痛，深呼吸时加重，放射到颈部（急性心包炎的典型胸痛特点），查体：胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音（急性心包炎的特异性体征），屏气后仍存在（提示非胸膜杂音），因此该患者最可能的诊断是急性心包炎。急性胸膜炎表现为胸痛，由于呼吸时胸膜的摩擦，胸痛呈吸气明显，屏气消失的特点；急性肋软骨炎常表现为局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常，局部压痛；急性心肌梗死发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗死病史，疼痛性质与呼吸运动无关；急性心肌炎可见心界扩大，其体征一般以心律失常为主，临床症状可有心悸、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死，而且这四种疾病均不会在胸骨左缘第3、4肋间闻及抓刮样粗糙音。
60.答案：D解析：患者中年男性，有糖尿病史和吸烟史（均为冠心病的危险因素），持续胸痛5小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，考虑诊断为急性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死最常见的并发症是房室传导阻滞，患者查体：心率35次/分，律齐，突然意识障碍，最可能诊断是下壁心肌梗死导致的三度房室传导阻滞（D对），此时由于心室率极度缓慢，心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、晕厥和意识障碍等症状，即阿-斯综合征。心房颤动的特征性心电图为P波消失，代之以小而不规则和形态与振幅均变化不定的f波，一般心率在～次/分。左束支传导阻滞和右束支传导阻滞都可见于急性心肌梗死后，但单支阻滞通常无症状，若左束支和右束支同时阻滞则临床表现与三度房室传导阻滞相同。急性下壁心肌梗死可导致窦性停搏，若窦性停搏时间过长且无逸搏发生时，可出现意识障碍，但其并非心肌梗死最常见的心律失常。
61.答案：A解析：患者为老年男性，有长期吸烟病史，间断咳嗽、咳痰12年，胸部X线片示双肺纹理粗乱，加重伴气短2天，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，动脉血气结果PaO?为55mmHg（正常值大于60mmHg）提示存在低氧血症，可通过鼻导管持续低流量吸氧（A对），一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，引起二氧化碳潴留。普通面罩吸氧能准确地控制氧浓度，可用于治疗低氧血症伴高碳酸血症（该患者PaCO?大致正常，正常值为35～45mmHg）。气管插管、机械通气用于重度呼吸衰竭的治疗。无创通气一般用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭以及急性呼吸窘迫综合征的治疗。
62.答案：B解析：患儿左膝关节上方有一硬而固定肿物，肿痛、夜间加重，压痛（+）、皮温高、静脉怒张（骨肉瘤典型表现），X线检查示干骺端有溶骨破坏及日光放射状骨膜反应（骨肉瘤典型影像学表现），结合患者临床表现、体查和影像学表现，其最可能的诊断为左股骨远端骨肉瘤。骨巨细胞瘤X线特征性表现为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶呈肥皂泡样改变。骨软骨瘤可长期无症状，X线表现为干骺端的外生性骨性突起。转移性骨肿瘤有原发肿瘤的症状和体征，常见于中老年。骨结核多见于脊柱，可有低热、盗汗等结核中毒症状，X线可见骨质破坏和椎间隙狭窄。
63.答案：A解析：4岁男孩，右肩摔伤、头向右侧偏斜、右肩下沉（锁骨骨折典型表现），结合患者病史、临床表现和体查，其最可能的诊断是锁骨骨折（A对）。正中神经腕部损伤表现为拇指对掌功能障碍、手的桡侧半感觉障碍和“猿手”畸形，肘上损伤时，除上述症状，还伴有拇指、示、中指屈曲功能障碍。桡骨头半脱位多发生在5岁以下小儿，腕、手有被向上牵拉的受伤史，患儿感肘部疼痛，活动受限，前臂处于半曲位及旋前位。肘关节脱位典型表现为肘后三角关系改变，肘后突畸形。肩关节脱位典型表现为方肩畸形，Dugas征阳性（即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。
64.答案：A解析：患者人工膝关节置换术后，右足不能背屈、跖屈正常（提示有腓总神经损伤），足背动脉搏动正常，结合患者病史和临床表现，该患者最可能的诊断为腓总神经损伤（A对）。腓总神经损伤常表现为踝背伸（即足背屈）障碍及外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形，伸、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。骨筋膜室综合征为骨折早期并发症，多见于前臂和小腿，表现为远端动脉搏动减弱甚至消失，与患者足背动脉搏动正常表现不符。坐骨神经损伤多见于髋关节后脱位、腰椎间盘突出症等，人工膝关节置换术一般不会导致其损伤。胫神经损伤表现为踝跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。深静脉血栓多见于长期卧床、术后及外伤的病人，主要表现为下肢肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，与患者症状及体征不符。
65.答案：C解析：患者青年女性（急性肾盂肾炎的好发人群），发热、寒战（全身感染中毒症状）伴肉眼血尿，无尿频、尿痛（排除急性膀胱炎），右肾区叩痛，尿常规：蛋白（+），RBC30～40/HP，WBC20～30/HP（提示尿路感染存在），管型3～5/LP。根据患者年龄、性别、临床表现、体查及实验室检查，考虑患者为急性肾盂肾炎，其为化脓性炎症疾病，因此其管型最可能是白细胞管型（C对）。透明管型在肾病综合症、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。蜡样管型提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的退变、坏死，多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。上皮细胞管型是由肾小管内层剥落的上皮细胞包涵或粘附于透明管型所形成的，巨细胞病毒和肝炎病毒亦可造成上皮细胞死亡。
66.答案：A解析：本题主要考察腰椎间盘突出症的神经定位。患者中年男性，突发腰痛，伴右侧下肢放射痛、咳嗽后加重（坐骨神经痛典型表现），腰骶区压痛并放射至小腿、右侧直腿抬高试验阳性（腰椎间盘突出症的重要体征），结合患者症状和体征，该患者最可能的诊断为腰椎间盘突出症。根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常。L5受累表现为小腿外侧和足背痛触觉减退，趾背伸肌力减弱，为小腿前外侧和足内侧感觉减退（A对）。S1受累表现为外踝附近及足外侧痛、触觉减退，踝反射减弱或消失，足趾屈无力。L3受累表现为股骨内髁感觉减退，股四头肌肌力减弱，膝反射消失。L2受累表现为大腿前中部感觉减退，髂腰肌肌力减弱。L4受累表现为大腿前内侧及小腿前侧痛、触觉减退，膝反射减弱或消失，伸膝无力。
67.答案：B解析：中老年男性患者，既往有10余年反酸、烧心病史，口服抑酸剂可缓解（胃食管反流病的典型症状）。2周来胸痛、吞咽困难（食管癌的典型症状），提示胃食管反流病进展为食管癌的可能，为明确诊断，首选的检查是胃镜。胃镜可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活检，以确定诊断。胸部X线片主要显示肺部和纵隔的转移情况，帮助判断肿瘤的分期，在确诊食管癌方面价值不大。腹部B超容易受到消化道内气体干扰，不用于诊断消化系统疾病。上消化道X线钡餐造影可显示食道黏膜病变、溃疡（呈龛影）及隆起的病灶（呈充盈缺损），作为食管癌诊断的次选方法。胸部CT可清晰显示食管与邻近纵隔的关系，难以发现早期食管癌。
68.答案：A解析：患者青年男性，无诱因突发心悸，心率次/分（正常值60～次/分，阵发性室上性心动过速的心室率一般为～次/分），律齐，压迫颈动脉窦后心率突然降至70次/分（阵发性室上性心动过速压迫颈动脉窦即刺激迷走神经，可使心动过速终止），该患者最可能的诊断是阵发性室上性心动过速（A对）。心动过缓-心动过速综合征即病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常。患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状,如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。室性心动过速多发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。窦性心动过速的心率超过次/分，通常逐渐开始和终止，频率大多在～次/分之间。心房扑动往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年，典型房扑的频率常为～次/分，体格检查可见快速的颈静脉扑动。
69.答案：E解析：患者为老年女性，1小时前呼吸困难，嗜睡，球结膜水肿，皮肤潮湿，口唇发绀，双下肺可闻及细湿啰音和哮鸣音，心率次/分，双下肢水肿，根据其临床表现和体征，考虑诊断为由缺氧和CO?潴留所致的肺性脑病（患者有呼吸困难，缺氧的症状，且出现了神经精神障碍）。为明确诊断，需要做动脉血气分析（E对），了解患者体内PaO?和PaCO?等一系列指标，以明确是否存在缺氧和CO?潴留。胸部CT用来了解胸部占位性病变，并不能了解体内PaO?和PaCO?等一系列指标，若患者考虑肺癌，可首选胸部CT。心肌坏死标志物用来诊断心肌梗死等疾病，患者无心肌梗死的临床表现如剧烈胸痛。心电图主要用来诊断心血管疾病，尤其的是对心律不齐有诊断意义。头颅CT主要用来诊断脑出血、脑梗死、脑部占位性病变，该患者虽然有脑部的神经精神症状，但是有呼吸困难，缺氧的前驱病史，故首选的诊断还是血气分析，了解体内是否存在缺氧，而不是头颅CT。
70.答案：B解析：患者中年男性，活动后心悸，气短、少尿，双肺底可闻及细湿啰音（左心衰竭典型表现），双下肢凹陷性水肿（右心衰竭典型体征），心尖搏动位于第5肋间锁骨中线外2cm（心尖搏动正常范围为第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm），向左侧移位，提示右心室增大（右心衰竭代偿表现），综合患者临床表现和体格检查，本患者考虑诊断为全心衰竭。超声心动图可评价各心腔大小变化和评估心功能和判断病因，最有助于全心衰竭的确诊。胸部X线片能反映肺淤血，可辅助诊断全心衰竭。尿常规、血常规为常规检查，对确诊心衰意义不大。心电图常用于诊断心律失常，心力衰竭患者并无特异性心电图表现。
71.答案：E解析：患者老年女性，突发持续性胸痛6小时，心电图示V1～V6导联ST段水平型压低0.3～0.5mV，血清肌钙蛋白I（急性心肌梗死特异性标记物）增高，考虑诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。静脉滴注尿激酶（E错）溶解的是纤维蛋白，而不是血小板。而非ST段抬高型心肌梗死冠脉血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，溶栓治疗对于血小板为主的白色血栓不仅无效，而且还会激活凝血机制，恶化病情。静脉滴注硝酸甘油可扩张正常或粥样硬化的冠状动脉，缓解心肌缺血。低分子肝素是常用的抗凝药，应常规应用于中危和高危的急性非ST段抬高型心肌梗死患者。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，除非有禁忌症，所有非ST段抬高型心肌梗死患者均应尽早使用阿司匹林。吸氧为非ST段抬高型心肌梗死患者的一般治疗。
72.答案：D解析：男性患儿，右侧阴囊内肿块，光滑、有波动感（提示鞘膜积液），卧位时肿块不消失，右侧睾丸未触及（提示为睾丸鞘膜积液），结合患儿的症状和体查，首先考虑的诊断为右侧睾丸鞘膜积液（D对）。腹股沟疝的肿大阴囊，卧位时可以消失，体检可触及睾丸。精索鞘膜积液肿块多位于腹股沟或睾丸上方，体检可扪及正常睾丸。隐睾表现为患侧阴囊空虚感，触诊阴囊内无睾丸。交通性鞘膜积液的临床表现与睾丸鞘膜积液相似，但肿块在立位时增大，卧位时消失。
73.答案：A解析：病人左股骨干骨折内固定术后2天，突发右胸痛，咳嗽，氧饱和度92%（降低，正常值为96%～%）（提示患者存在缺氧，考虑可能为肺部疾病），故首先考虑的诊断是脂肪栓塞综合征（A对）脂肪栓塞综合症可发生肺出血、肺不张和低血氧，临床上可出现呼吸功能不全、发绀等症状）。急性呼吸窘迫综合征以呼吸窘迫、顽固性低氧血症（一般吸氧不能缓解）和呼吸衰竭为主要临床表现。肺血栓栓塞典型临床表现为呼吸困难、胸痛及咯血，查体可有呼吸急促、发绀、肺部哮鸣音和细湿啰音，多见于长期卧床患者。胸膜炎典型表现为与呼吸运动相关的胸痛，早期查体可有胸膜摩擦音和胸膜摩擦感。肺不张临床表现因肺不张程度各异，体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。
74.答案：A解析：患者老年男性，急性前壁心肌梗死诊断明确，故该患者心功能分级应按照Killip分级法，患者轻微活动即喘憋（心力衰竭的临床症状）。查体：BP/60mmHg，双肺底可闻及少量细小湿啰音（提示肺部50%以下肺野湿性啰音），故该患者心功能分级为Killip分级Ⅱ级（A对）。Killip分级Ⅲ级有急性肺水肿，全肺可闻及湿啰音；Killip分级Ⅰ级尚无明显心力衰竭，都与该患者症状不符，故排除。而NYHA分级（P）是没有急性心肌梗死的患者但患有心力衰竭的心功能分级标准，共分为四级，其中NYHA分级Ⅲ级指心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；NYHA分级Ⅱ级指心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
75.答案：B解析：患者老年男性，间断发热1个月（提示患者可能有感染史），咳血伴进行性少尿10天，血Crμmol/L（提示患者肾功能严重受损），BUN18.5mmol/L（正常值2.86～7.14mmol/L），B超示双肾增大，诊断为急进性肾小球肾炎。患者抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，则患者最可能的诊断是急进性肾小球肾炎Ⅲ型。
76.答案：C解析：本例患者青年女性，出现双眼睑下垂1年余，并且已经诊断为重症肌无力，胸部CT发现前上纵隔占位，大小约2cm×2cm×1cm，根据患者重症肌无力的诊断及肿块发生部位考虑诊断为胸腺瘤（C对）。胸腺瘤是最常见的纵膈肿瘤之一，多位于前上纵隔，最常见的并发症为重症肌无力。神经纤维瘤发病部位以肢体多见，会出现病损神经支配区的疼痛、麻木、感觉过敏等症状，无重症肌无力表现。胸内甲状腺多表现为气管受压症状：如刺激性咳嗽、呼吸困难等，还有胸内闷胀感或胸背部疼痛，少数病例有甲状腺机能亢进症状，无重症肌无力表现。畸胎瘤好发于性腺及纵隔，尤其是前下纵隔，CT检查应表现为块状密度均匀不一的肿块，可有钙化，多因为压迫临近组织而出现相应症状，无重症肌无力表现。淋巴瘤累及纵隔淋巴结时，CT下会有多发肿块存在，常会因压迫气管、上腔静脉等而伴有呼吸困难、上腔静脉综合征等表现。
77.答案：D解析：中年男性患者，既往有慢性肾小球肾炎、高血压病史。规律服用血管紧张素转换酶抑制剂和螺内酯（分别为ACEI和保钾利尿剂，均易导致高钾血症）。1周前“上呼吸道感染”（感染易产生高钾血症）后出现尿量减少（急性肾损伤的表现），近2天尿量约ml/日（正常尿量为0～ml/d，＜ml/d为少尿，＜ml/d为无尿，提示患者接近无尿）。综合患者的病史、临床表现，考虑诊断为慢性肾小球肾炎急性肾损伤少尿期。患者肾功能受损，肾小球滤过率降低，肾小管排钾减少，且有诱发高钾血症的因素，最可能出现的电解质紊乱是血钾升高（D对）。少尿期其他常见电解质紊乱包括：①由于肾小球滤过率降低，肾脏排镁减少引起血镁升高；②由于钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等导致血钙降低；③水、钠潴留引起血钠降低。
78.答案：C解析：老年男性患者，右股骨颈骨折内固定后，右髋部疼痛、活动受限（股骨头坏死典型表现），查体发现右髋关节内旋和外旋受限（股骨头缺血性坏死典型体征），X线示右股骨头负重区出现新月征、囊性变（股骨头坏死典型影像学表现），结合患者病史、体查和影像学表现，该患者最可能的诊断为股骨头缺血性坏死（C对）。化脓性髋关节炎好发于儿童，起病急骤，主要表现为寒战高热等脓毒症状，髋关节常处于屈曲、外旋、外展位，X线典型表现出现较晚。股骨颈骨折不愈合好发于老年人股骨颈骨折，尤其是股骨颈头下型骨折，X线表现为骨折端无骨痂，断端分离、萎缩，骨再生不明显。髋关节结核主要表现为长期低热、盗汗乏力等结核中毒症状，早期患肢呈现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展表现为屈曲、内收、内旋畸形，X线特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀。类风湿关节炎主要累及近端小关节，髋关节受累者少见。
79.答案：E解析：患儿左膝外伤后，出现寒战、高热、查体有体温升高，实验室检查：血WBC14.0×10?/L（高于正常值4～10×10?/L），N0.85（高于正常值0.5～0.7），ESR75mm/h（高于男性正常值0～15mm/h），提示存在感染。左膝局部肿胀、疼痛（提示病变部位在膝关节），浮髌试验阳性（提示膝关节腔内存在多量积液），结合患者的病史、临床表现和实验室检查，该患者最可能的诊断为急性化脓膝关节炎（E对）。恶性骨肿瘤的突出表现为疼痛，一般无寒战高热等感染征象，X线检查多可见骨质破坏。类风湿关节炎多见于女性，常累及近端小关节，呈对称性改变。急性骨髓炎起病急骤，有寒战高热等脓毒症状，但不会出现浮髌试验阳性。关节结核主要表现为长期低热、盗汗乏力等结核中毒症状，早期X线可无明显改变。
80.答案：D解析：患者青年男性，间断心悸，偶可闻及期前收缩，心率正常，心电图示：提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同，P-R间期0.13秒（正常值0.12秒～0.20秒），QRS波群形态正常，代偿间期不完全，可诊断为房性期前收缩。患者并无明显临床症状，此时最恰当的处理是寻找和去除病因（D对），无需药物治疗。口服美托洛尔、口服普罗帕酮和口服胺碘酮主要是针对房性期前收缩患者有明显症状。
81.答案：E解析：患者中老年男性，间断活动时憋喘1年余，近期喘憋加重，有夜间憋醒（提示夜间阵发性呼吸困难），考虑诊断为慢性心力衰竭。为改善预后需要长期使用的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（E对）。因为ACEI早期足量应用除可缓解症状，还能改善心室重塑，延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭患者的死亡率。洋地黄类药物和利尿剂都是治疗心力衰竭最常规的药物，可明显改善患者症状，但对患者的预后和降低患者死亡率无明显影响。治疗心力衰竭的肾上腺素能受体激动剂多为β受体兴奋剂，如多巴胺和多巴酚丁胺。两者只能短期静脉应用，长期使用将增加死亡率）。磷酸二酯酶抑制剂短期应用可改善心衰症状，长期使用可使患者的死亡率增加。
82.答案：C解析：患者老年女性，右膝疼痛8年、右膝关节内翻屈曲挛缩畸形（膝关节骨关节炎典型表现），X线片见右膝内侧关节间隙狭窄，髌骨关节面不平整（提示有关节软骨和关节面的破坏），结合患者的症状、体征和影像学检查，该患者最可能的诊断为右膝关节骨关节炎。由于患者年龄较大，疼痛明显，且已有内翻屈曲挛缩畸形，髌骨关节面不平整，严重影响下肢功能，故该患者首选治疗方法是人工膝关节置换术（C对）。胫骨高位截骨术、膝关节融合术、关节镜下清理术多用于早期症状较轻的患者。口服非甾体类抗炎药为骨关节炎的非手术治疗方法，适用于初诊、症状较轻的患者。
83.答案：E解析：患者老年男性，突发心悸，气促，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧，双肺满布干湿性啰音，心界扩大（急性左心衰竭导致的急性肺水肿的典型表现）。心率次/分，律绝对不齐，考虑诊断为心房颤动。BP/mmHg，且患者有高血压病史20年，故患者目前考虑诊断为3级高血压、心房颤动伴急性左心衰竭。毛花苷丙静脉给药最适合用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者，呋塞米除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。硝普钠同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，迅速降低血压，可用于各种高血压急症。综上所诉，对该患者最恰当的治疗组合是硝普钠、毛花苷丙、呋塞米（E对）。美托洛尔为β受体阻滞剂，严禁用于急性左心衰竭的治疗。地尔硫?（BC错）为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，多用于舒张性心力衰竭的治疗。
84.答案：B解析：患者左肩摔伤，X线示左盂肱关节失去正常对应关系，未见骨折征象，应诊断为左肩关节脱位。Dugas征阳性、肩胛盂处有空虚感、方肩和弹性固定均为肩关节脱位的典型体征，故手法复位后这些体征消失（B对）。Mills征（伸肌腱牵拉试验）阳性见于肱骨外上髁炎。
85.答案：E解析：患者有心房颤动的病史，出现语言不利伴肢体活动障碍，考虑是房颤伴发了脑栓塞，需要长期的抗栓治疗，首选口服华法林（E对）。阿司匹林、潘生丁是抗血小板药而不是抗栓药，主要用于预防和治疗冠张动脉硬化性心脏病和缺血性脑血管病等。尿激酶是纤维蛋白溶解药而不是抗栓药。低分子肝素是凝血酶间接抑制药，只能皮下注射，长期使用并非首选。
86.答案：B解析：患者为中年男性，反复咳嗽伴间断咯血30年（为支气管扩张的典型表现），左下肺可闻及湿性啰音，“头孢菌素”治疗有效提示为支气管细菌性肺炎，胸部X线片左下肺纹理增粗、紊乱，初步诊断为支气管扩张。支扩的临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血，胸部X线平片检查时，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面，囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。高分辨CT（HRCT）能清楚地显示扩张的支气管，目前已取代支气管动脉造影成为首选的明确诊断的检查措施。支气管镜检查是支扩的辅助检查，当支气管呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变，但不能明确诊断。痰找癌细胞一般用于肺癌的确诊。肺通气/灌注扫描主要用于肺栓塞的辅助诊断。
87.答案：C解析：患者为青年男性，有溺水史（此为急性呼吸窘迫综合征危险因素），口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，面罩吸氧后氧饱和度监测显示为85%（有急性呼吸窘迫综合征的典型表现，顽固性低氧血症），根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。应立即采取的措施是无创通气（C对），维持充分的氧合和通气，以支持脏器功能。静脉注射地塞米松在ARDS中的治疗价值尚不确定。静脉注射毛花苷丙主要用于伴有心房颤动/心房扑动得收缩性心力衰竭。皮下注射吗啡可以抑制呼吸中枢，患者口唇发绀，吸氧后氧饱和度升高不明显，已出现明显呼吸抑制的症状，因而禁忌吗啡。静脉注射呋塞米属于利尿药，可降低血压，患者BP95/65mmHg，血压不高，避免使用呋塞米等，以免出现休克。
88.答案：B解析：患者中老年女性，拔牙后间断发热（提示前驱感染可能），既往有室间隔缺损（亚急性IE常见的病因）病史，血培养为草绿色链球菌（亚急性IE最常见的致病菌），因此本例患者考虑诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE）。经食道超声心动图能检出＜5mm的赘生物，而且敏感性高，最有助于明确亚急性IE的诊断。血类风湿因子常用于类风湿关节炎的诊断；血清补体常用于诊断急性肾炎；血涂片是血液细胞学检查的基本方法，应用极广，对各种血液病的诊断有很大价值；眼底检查常用于高血压、糖尿病、妊娠期高血压疾病的诊断。
89.答案：A解析：中年女性患者，向心性肥胖伴乏力，满月脸、多血质，皮肤可见宽大紫纹（库欣综合征典型临床表现）。尿皮质醇增高、小剂量地塞米松试验不能抑制（小剂量地塞米松试验为肥胖和库欣综合征的鉴别实验，阴性提示为库欣综合征），但大剂量地塞米松试验能抑制（提示为ACTH增多导致的继发性糖皮质激素增多），最可能的诊断为库欣病。库欣病的发病机制为垂体ACTH自主性分泌增多，大量ACTH作用于肾上腺皮质束状带细胞，引起以糖皮质激素为主的皮质醇分泌增多，糖皮质激素可作用于全身各系统器官产生临床症状。库欣病多由垂体功能性肿瘤引起，因此最需要进行的检查是鞍区MRI（A对），观察是否有垂体腺瘤。肾区B超可以诊断肾脏占位性病变或者肾脏尿路感染。胸部CT对于肺癌引起的异位ACTH综合征有诊断价值。肾动脉造影主要用于原发性醛固酮增多症或肾肿瘤的诊断。头颅X线平片对于垂体瘤的诊断价值有限。
90.答案：E解析：患者为青年女性，发作性干咳、胸闷3年，夜间明显，无咯血、发热，每年发作2～3次，约1～2周可自行缓解，心肺检查未见异常，考虑为支气管哮喘（支气管哮喘的典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征）。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）。该患者发作性干咳、胸闷，无明显哮鸣音，符合不典型哮喘的特征，应进一步做支气管激发试验以确诊（E对）。支气管镜可用于中央型肺癌的诊断。胸部高分辨CT是支气管扩张和间质性肺疾病的首选诊断方法。胸部MRI、胸部增强CT可用于胸部肿瘤等占位性病变的诊断。
91.答案：D解析：患者右下肺脓肿，经治疗4月余仍间断咯血、发热，复查胸部X线片示右下肺可见空洞、内有液平（为肺脓肿的典型胸片改变），考虑诊断为肺脓肿，且内科治疗无效，脓腔不缩小，此为手术切除肺脓肿病变组织的治疗适应症（D对）。经皮穿刺引流、祛痰及体位引流、纤支镜冲洗引流均为脓液引流的方法，是病情可控、患者身体耐受的情况下的肺脓肿治疗方法。抗感染治疗为肺脓肿病程较短时的首选治疗方法，疗程为6～8周，该患者病程较长，已4个月，故不适宜选此方法。
92.答案：A解析：该患者突发心脏骤停，经心肺复苏后血压70/40mmHg，心率34次/分，根据临床表现和体征，诊断为缓慢型心律失常，阿托品（A对）为M受体阻断药，通过阻断窦房结M?受体而解除了迷走神经对心脏的抑制作用，从而引起心率加快，可用于治疗缓慢型心律失常。普罗帕酮为广谱高效膜抑制性抗心律失常药，能降低心肌兴奋性，延长动作电位时程及有效不应期，延长传导，临床可用于预防和治疗室性和室上性异位搏动，室性或室上性心动过速。利多卡因阻滞钠通道的激活状态和失活状态，主要用于室性心律失常的治疗。胺碘酮可抑制心脏多种离子通道，明显延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，主要用于心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速。多巴酚丁胺为β肾上腺素受体激动药，主要用于心肌梗死并发心力衰竭。
93.答案：C解析：青年女性患者，出现恶心、呕吐、乏力、头晕，血压偏低、直立性低血压（BP90/60mmHg，立位BP75/50mmHg）；体型偏瘦（身高cm，体重50Kg），皮肤黑，甲状腺Ⅰ度肿大（原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的典型临床表现）。实验室检查见电解质紊乱：低血钠（正常值～mmol/L），高血钾（正常值3.5～5.5mmol/L）。血糖3.5mmol/L偏低（空腹血糖正常值3.9～6.0mmol/L）。该患者最可能的诊断是原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（C对）。甲状腺功能减退常表现为代谢率减低及交感神经兴奋性下降，常有体重增加而非减轻，且无皮肤色素沉着。垂体卒中指垂体瘤突发瘤内出血，引起严重头痛、视力障碍、昏迷等，与本例不符。慢性肾衰竭多见于中老年人，常有乏力、腰酸、夜尿增多等表现，严重者可有急性左心衰、严重高钾、消化道出血或中枢神经系统症状。真菌感染局限于表皮有色泽改变，但一般不会有电解质失衡、血压等全身改变。
94.答案：D解析：患者为青年男性，寒战、高热、咳嗽，脚趾有划伤（提示前驱感染史），WBC17×10?/L（正常值为4～10×10?/L），N0.92（正常值为0.50～0.75），提示存在感染，胸部X线片示两肺多发性块状密度增高影，部分有空洞形成（为肺脓肿的典型胸片改变），考虑诊断为肺脓肿（D对），且该病例的肺脓肿类型最可能为血源性肺脓肿，血源性肺脓肿常因皮肤外伤感染（该病例1周前脚趾曾划伤化脓感染）、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。肺血管炎肺血管炎的全身症状包括发热、乏力、关节痛和皮损等。肺结核起病缓慢，病程较长，有低热盗汗等结核毒血症状，影像特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性改变。肺囊肿X线多为液气囊腔，内有液面，与本病X线变现不同。真菌性肺炎具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病缓慢，多在大量应用抗生素、糖皮质激素时出现或加剧，可有发热，咳嗽剧烈，痰为无色胶冻样，偶带血丝，肺部听诊可有中小水泡音，X线胸片示大片状阴影，多见肺底和中部，个别为粟粒状阴影，但在短期内可有变化。
95.答案：D解析：患者中年男性，突发呼吸困难，颈静脉怒张，心率次/分，P?＞A?，行CTPA示右下肺动脉内充盈缺损，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为肺血栓栓塞症（该患者具有肺血栓栓塞症典型的临床表现、体征及辅助检查）。临床疑诊肺血栓栓塞时，首选抗凝治疗，可皮下注射低分子肝素（D对）。在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天才加用口服抗凝剂华法林。溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），对于部分中危PTE是否溶栓仍有待确定，对于血压和右心室运动功能均正常的低位病例，不宜溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。手术取栓风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况。
96.答案：D解析：患者为中年女性，发热、咳嗽，右侧胸廓略饱满，右下肺第4肋间以下叩诊呈实音（在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等），呼吸音明显减弱，根据其临床表现和体征，考虑诊断为右侧胸腔积液，故最可能出现的体征是右下肺语音共振减弱（D对）（声波传导减弱）。右下肺可闻及湿性啰音多见于肺部炎症或肺水肿。胸膜摩擦音可见于结核性胸膜炎或胸腔积液等疾病，但只在胸腔少量积液时出现，患者右侧胸部饱满（提示中至大量胸腔积液），不会有胸膜摩擦音。右侧胸腔积液时气管向左侧移位。支气管呼吸音主要见于大叶性肺炎、肺脓肿等疾病。
97.答案：C解析：患者中年男性，3天前出现发作性胸痛，于劳累时发作，休息5分钟可缓解，提示为稳定型心绞痛，最近胸痛发作频率增加，持续时间延长（2小时内上述症状发作2次，每次持续20分钟），提示心绞痛有恶化倾向，考虑发展为不稳定型心绞痛。患者随时有突发心肌梗死的危险，此时最恰当的处理措施是立即收住院监测心电图和血肌钙蛋白。监测心电图可观察发作时ST-T动态改变，同时监测血肌钙蛋白有助于了解是否有无心肌损伤（C对）。不稳定型心绞痛的心脏超声、胸部X线等检查结果和稳定型心绞痛的结果相似。多数稳定型心绞痛患者超声心电图检查无异常，超声心电图可用于心绞痛的鉴别诊断如梗阻性肥厚型心肌病等。胸部X线片对稳定型心绞痛的诊断并无特异的诊断意义，仅有助于了解其他心肺疾病的情况，如有无心脏增大、充血性心力衰竭等，帮助鉴别诊断。心电图运动负荷试验的禁忌症包括心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者。本例患者考虑为不稳定型心绞痛，故禁作运动试验。动态心电图可提高一过性心律失常的检出率，对诊断各种心律失常、晕厥原因、了解起搏器工作情况等有重要意义，并不适用于本例患者。
98.答案：D解析：患者青年女性，出现血尿（尿RBC25～30/HP）大量蛋白尿（尿蛋白定量3.9g/d，尿蛋白定量＞3.5g/d即为大量蛋白尿）、低蛋白血症（血Alb29g/L，血白蛋白＜30/L即为低白蛋白血症）以及水肿，提示为肾病综合征，病理类型是膜性肾病（乙型肝炎病毒相关性肾炎的常见病理类型），结合HBsAg阳性，最可能是诊断是乙肝病毒相关性肾炎（D对）引发的继发性肾病综合征。抗核抗体（-），可排除狼疮性肾炎。原发性肾病综合症是在排除各种继发性肾病综合征可能的基础上才可确诊，患者HBsAg阳性，且病理类型是膜性肾病（非青少年原发性肾病综合征的常见类型），提示为继发性肾病综合征。过敏性紫癜性肾炎多有前驱感染（其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染）或过敏原接触史，病情严重，在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。患者无前驱感染史及过敏原接触史，无紫癜症状，故可排除。急性肾小球肾炎通常于前驱感染后1-3周（平均10天左右）起病，常有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，呈肾炎综合征表现，病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎。
99.答案：D解析：患者老年男性，各项检查均正常，血压波动于～/60～65mmHg，该患者的收缩压控制目标值至少低于mmHg（D对），如能耐受可降至mmHg以下。
.答案：C解析：患者老年女性，有2型糖尿病病史，BP/95mmHg（正常值90～/60～89mmHg，提示轻度高血压），血Crμmol/L（正常值44～μmol/L），血K?4.2mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），尿蛋白（+），患者考虑诊断为糖尿病合并高血压。该患者降血压药应多选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（C对）。ARB降压作用主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1,更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用；和ACEI一样，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。故ACEI和ARB都特别适合于糖尿病合并高血压患者。要注意的是，一般常把ACEI作为糖尿病合并高血压患者的首选用药，本题答案中无ACEI选项，因此可选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为该患者的首选用药。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非首选用药。利尿剂可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂主要为α?受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。
.答案：D解析：患者老年男性，有痛风病史，BP/mmHg（正常值90～/60～89mmHg，提示重度高血压），心率缓慢（50次/分），血Crμmol/L。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血肌酐超过3mg/dL（1mg/dL=88.41μmol/L），即μmol/L时，需谨慎使用，本例患者血Cr（血肌酐）μmol/L，因此两者都不适合作为降压药。噻嗪类利尿剂可升高血糖、血脂和血尿酸，禁用于痛风患者。β受体阻滞剂可拮抗中枢交感神经，使心率降低，本例患者心率本来就缓慢（50次/分），若使用可进一步降低心率，导致严重心动过缓而出现一系列临床症状。综合病史来看，该患者最适宜的降压药物是钙通道阻滞剂中的二氢吡啶类药物，如非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。其不仅适合于老年人收缩期高血压，而且可使交感活性反射性增强，使患者心率加快，且对血尿酸和肾功能无明显影响，因此可作为本例患者首选。非二氢吡啶类药物可抑制心肌收缩和传导，并降低患者心率，也不适合心室率缓慢的高血压患者。本题选项中并无二氢吡啶类钙通道阻滞剂，因此最佳答案应选择钙通道阻滞剂（D对）。
.答案：D解析：中年女性患者，间断发热、腰痛伴尿频2年（反复发作尿路感染病史），每次发作应用抗生素治疗可好转（提示应为细菌感染所致），近半年来夜尿增多（提示肾小管浓缩功能持续受损），尿常规无异常，静脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形，肾小盏扩张。综合患者的临床表现、病程、治疗过程、实验室及影像学检查，首先考虑的诊断是慢性肾盂肾炎（D对）。慢性肾炎表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，而无发热、腰痛伴尿频，且抗生素治疗无效。肾积水因病因及梗阻部位及发生快慢而临床表现有所不同，但静脉肾盂造影常之间肾盂肾盏扩张。肾囊肿合并感染静脉肾盂造影可见憩室内有造影剂。肾结核有典型的结核中毒症状及膀胱刺激征。
.答案：C解析：青年男性患者（急进性肾小球肾炎Ⅰ型的好发人群），颜面部水肿肉眼血尿伴咳嗽、痰中带血1周（病程短），少尿3天。BP/mmHg（2级高血压），尿蛋白（++），RBC20～30/HP（正常值0～3个/HP），血Crμmol/L（提示肾功能受损），血清抗肾小球基底膜抗体阳性（提示急进性肾小球肾炎Ⅰ型可能性大）。根据患者临床表现、病程进展及实验室检查，可初步诊断为急进性肾小球肾炎Ⅰ型。最关键的治疗是血浆置换（C对）去除患者血浆中的抗肾小球基底膜抗体阻止病情进一步发展。血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，可以清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，但无法去除血液中的抗体等大分子物质。丙种球蛋白主要用于再障等免疫缺乏的疾病。泼尼松冲击疗法疗也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，不宜单用。泼尼松联合环磷酰胺主要用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效差。
.答案：A解析：中年男性患者，无痛肉眼血尿（提示可能有泌尿系肿瘤），偶伴尿频、尿急，首先应考虑的疾病是膀胱肿瘤（A对）。膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，常伴终末血尿。慢性前列腺炎常表现为尿频尿急尿痛，会阴部、下腹隐痛不适，性功能减退等，典型表现为尿道口滴白。膀胱结石的典型表现为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。前列腺增生以排尿困难为主要表现，一般不出现血尿。
.答案：E解析：患者为中年女性，咳嗽、呼吸困难，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱，根据其临床表现和体征，提示胸腔积液（E对）。肺实变时叩诊实音，语音共振增强。气胸、肺气肿叩诊过清音。肺不张可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等，胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和纵膈移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。
.答案：A解析：患者老年男性，持续胸痛2小时，心电图：V1～V6导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，考虑诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（A对）。由于发病时间仅为2小时，故血清肌钙蛋白I水平依旧正常。肺血栓栓塞常表现为突发不明原因的呼吸困难及气促，可伴有胸痛、咳血，常出现肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）或分裂。不稳定型心绞痛的心电图常表现为ST段压低而不是抬高，且一般不会出现持续2小时的胸痛。急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，多伴有与呼吸运动相关的胸痛，可闻及心包摩擦音。急性心肌炎多有病毒感染前驱症状，且病程长，一般不会突发持续胸痛。
.答案：D解析：青年男性患者，右侧阴囊坠胀，查体见右侧睾丸增大、质硬、有沉重感（提示可能有睾丸肿瘤），应首先考虑右侧睾丸肿瘤（D对）。睾丸肿瘤是20～40岁青壮年男性常见的实体肿瘤，而且右侧较左侧更常见。典型的表现是睾丸肿胀或变硬，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。鞘膜积液表现为阴囊或腹股沟囊性肿块，呈慢性、无痛性逐渐增大，积液量多时可有阴囊下坠、胀痛和牵扯感，体检时睾丸不能触及。睾丸炎主要表现为高热、畏寒，患侧睾丸疼痛，并向腹股沟放射，睾丸肿大、压痛明显，阴囊皮肤红肿。睾丸扭转发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛，常伴严重的恶心、呕吐，睾丸触痛明显。睾丸结核通常是附睾结核直接扩展蔓延所致，局部表现为睾丸隐痛、下坠感，多与附睾结核同时存在，表现为睾丸肿大、明显的疼痛，查体常可触及串珠样、粗硬的输精管，尿沉渣检查可见抗酸杆菌。
.答案：A解析：患者突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气（为肺血栓栓塞症的典型临床表现），动脉血气分析示单纯低氧血症（PaO?55mmHg小于60mmHg），患者心率快，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为肺血栓栓塞症（患者具有肺血栓栓塞症的典型临床表现、体征及辅助检查）。螺旋CT是PTE的一线确诊手段，采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA）（A对），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。血D-二聚体、UCG（超声心动图）、ECG（即心电图）是临床疑诊肺血栓栓塞所做的辅助检查，但不能确诊。心肌坏死标志物多用于心梗的诊断。
.答案：D解析：患者青年男性，活动时气短、心前区疼痛，血压稍高（BP/80mmHg），胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音（提示流出道梗阻），超声心动图示舒张期间室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5（肥厚型心肌病特征性超声心动图改变），综合患者的临床表现、体查和超声心动图检查，该患者最可能的诊断是肥厚型心肌病（D对）。高血压性心脏损害多见于老年人，为长期高血压导致的心脏并发症，并无胸骨左缘第3～4肋间的杂音。风湿性心脏病患者多有风湿热病史，且多在年幼时发病，并伴有相应瓣膜区的改变。急性病毒性心肌炎患者发病前多有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛等。扩张型心肌病临床主要表现为充血性心力衰竭，超声心动图典型表现为左室扩大，流出道增宽，室壁运动普遍减弱。
.答案：C解析：患者青年男性，活动时气短、心前区疼痛，血压稍高（BP/80mmHg），胸骨左缘第3～4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音（提示流出道梗阻），超声心动图示舒张期间室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5（肥厚型心肌病特征性超声心动图改变），因此该患者最可能的诊断是肥厚型梗阻性心肌病。该患者最适宜的治疗药物是美托洛尔（C对）。美托洛尔为β受体拮抗剂，可改善心肌松弛，增加心室舒张期充盈时间，减少室性及室上性心动过速，为肥厚型梗阻性心肌病的首选用药。硝酸甘油为硝酸酯类药物，扩张小静脉，减轻心脏前负荷，可加重心室流出道梗阻，因此不能用于肥厚型梗阻性心肌病患者的治疗。地高辛为洋地黄制剂，可增强心肌收缩力，而肥厚型梗阻性心肌病主要是舒张功能受损，若服用地高辛可加重患者症状，故患者慎用地高辛。氢氯噻嗪主要针对于肥厚型梗阻性心肌病导致的心力衰竭的治疗。氨茶碱多用于支气管哮喘的治疗，也可用于急性心力衰竭的治疗。
.答案：D解析：患者为中老年男性，既往有吸烟病史，间隔咳嗽、咳痰、喘息，桶状胸（为慢阻肺的典型表现），提示慢阻肺（COPD）。烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征（+），双下肢水肿（为右心衰竭的表现），提示为由慢阻肺引起的肺源性心脏病。Na?mmol/L（正常值～mmol/L），Cl?90mmol/L（正常值98～mmol/L），电解质紊乱支持此诊断。该患者出现意识障碍，最可能的原因是由于缺氧和二氧化碳潴留导致的肺性脑病（D对）。感染中毒性脑病多见于儿童，表现为高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安和谵妄乃至昏迷。脑血管意外发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰。肝性脑病的患者表现为意识障碍、行为失常和昏迷，其中大部分有肝硬化的病史，并且肝性脑病的发病常有消化道出血等诱因。患者Na?mmol/L，血钠轻度降低，轻度低钠血症不会引起意识障碍。
.答案：A解析：患者为中老年男性，既往有吸烟病史（慢阻肺最重要的环境致病因素），间隔咳嗽、咳痰，喘息，桶状胸（为慢阻肺的典型表现），双肺呼吸音低，提示为慢阻肺（COPD）。烦躁，球结膜充血、水肿，口唇发绀，肝肋下5cm，肝颈静脉回流征（+），双下肢水肿（为右心衰竭的表现），根据其临床表现和体征，考虑诊断为慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期（肝大、肝颈静脉回流征（+）、下肢水肿提示已经进入肺、心功能失代偿期）。失代偿期的治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，其中感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，故需积极控制感染（A对）。静脉滴注支链氨基酸主要用于肝性脑病的治疗。无创通气、纠正电解质紊乱为对症治疗，不是最重要的治疗措施。利尿的应用需谨慎，用药后易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，也不是最主要的治疗措施。
.答案：E解析：中老年男性患者，2型糖尿病7年病史，近一个月来视力明显减退，眼底检查可见视网膜新生血管形成和玻璃体积血，依据年国际临床分级标准，本例患者眼底检查符合糖尿病视网膜病变Ⅳ期（E对）。年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查，将糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅰ-Ⅳ期为非增殖期视网膜病变（NPDR），Ⅴ-Ⅵ期为增殖期视网膜病变（PDR）。
.答案：B解析：中老年男性患者，2型糖尿病7年病史，近一个月来视力明显减退，眼底检查可见视网膜新生血管形成和玻璃体积血，依据年国际临床分级标准，本例患者眼底检查符合糖尿病视网膜病变Ⅳ期，糖尿病视网膜病变属于糖尿病微血管病变，为糖尿病特异性慢性并发症。糖尿病出现慢性并发症时，应改用胰岛素治疗。患者联合应用口服降糖药物最大量依然不能使血糖达标，且已发生微血管并发症，说明患者胰岛功能已严重受损，必须改用胰岛素治疗。并且患者格列本脲和二甲双胍服用量均已达到最大剂量，不能再加用格列本脲和二甲双胍。加用噻唑烷二酮类药、α葡萄糖苷酶抑制剂亦不能有效降低血糖。
.答案：C解析：中老年男性患者，2型糖尿病7年病史，近一个月来视力明显减退，眼底检查可见视网膜新生血管形成和玻璃体积血，依据年国际临床分级标准，本例患者眼底检查符合糖尿病视网膜病变Ⅳ期，对该患者糖尿病视网膜病变最合适的治疗为视网膜激光治疗（C对）。糖尿病视网膜病变致盲的原因是严重的增殖性视网膜病变导致的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。及时的激光治疗可以改善视网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，增殖性视网膜病变停止或消退，从而防止发生玻璃体出血及视网膜脱离。降血压治疗、扩血管治疗都是高血压的对症治疗，不能改善糖尿病视网膜病变。抗纤溶治疗、抗凝治疗主要用于糖尿病大血管病变—动脉粥样硬化的预防。
.答案：D解析：中年女性患者，出现乏力伴心悸、多汗、手颤、易饿、脾气暴躁、大便次数增多伴腹泻，体重下降（甲状腺功能亢进症典型症状）。甲状腺Ⅱ°肿大，心率快，心音有力（甲状腺功能亢进症典型体征），最可能的诊断为甲状腺功能亢进症（D对）。糖尿病的典型临床表现为三多一少：即多尿、多饮、多食、体重减轻，血糖及尿糖升高，无甲状腺肿大及心悸、多汗、手颤等症状。溃疡性结肠炎有反复发作的腹泻、黏液血便和腹痛，无甲状腺肿大及心悸、多汗、手颤等高代谢症候群。更年期综合征最典型的症状为潮热、潮红，一般无体重下降、大便次数增多、易饿及甲状腺肿大的表现。
.答案：D解析：中年女性患者，出现乏力伴心悸、多汗、手颤、易饿、脾气暴躁、大便次数增多伴腹泻、体重下降（甲状腺功能亢进症典型症状）。甲状腺Ⅱ度肿大、心率快、心音有力（甲状腺功能亢进症典型体征），考虑诊断为甲状腺功能亢进症。引起甲亢一系列临床表现的关键为血液循环中甲状腺激素过多，作用于全身各系统引起其兴奋性增高和代谢亢进，因此其诊断首选血甲状腺素水平测定（D对）。口服葡萄糖耐量试验用于检测葡萄糖耐量，是糖尿病及糖尿病前期的重要检查。胰岛素释放试验多用于糖尿病的诊断。结肠镜检查主要用于诊断结直肠病变，如溃疡性结肠炎、结直肠癌等。甲状腺摄131I率现已被sTSH（敏感TSH）测定技术所代替，临床上少用。
.答案：E解析：中年女性患者，出现乏力伴心悸、多汗、手颤、易饿、脾气暴躁、大便次数增多伴腹泻、体重下降（甲状腺功能亢进症典型症状）。甲状腺Ⅱ度肿大、心率快、心音有力（甲状腺功能亢进症典型体征），考虑诊断为甲状腺功能亢进症。本例患者甲状腺中度肿大，为抗甲状腺药物治疗（E对）的适应证。口服泼尼松主要用于自身免疫病如溃疡性结肠炎，甲亢发生甲状腺危象时一般使用氢化可的松静滴而非口服。胰岛素、口服降血糖药是治疗糖尿病的药物，对甲亢无治疗作用。131I治疗适应证为：①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。本例患者甲状腺中度肿大，病情较轻，应首选抗甲状腺药物治疗，药物治疗效果不好或复发再使用131I治疗。
.答案：B解析：患者为老年男性，既往慢性阻塞性疾病史，活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难，口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，提示自发性气胸（自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔）。急性心肌梗死的主要表现为心前区疼痛，程度剧烈，常伴有心律失常，心电图呈特征性和动态性改变，呼吸音无明显减弱。阻塞性肺不张是指支气管腔有阻塞性病变，引起肺叶不张，伴有呼吸困难，但没有突然发生的胸痛。胸腔积液常由炎症、结核或肿瘤病变引起，有原发病的表现，胸腔积液的主要表现为呼吸困难，多伴有咳嗽和胸痛，呼吸音减弱或消失，常可闻及胸膜摩擦音。肺栓塞主要表现为不明原因的活动后呼吸困难及气促，胸痛及咯血，听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音。
.答案：D解析：患者为老年男性，既往慢性阻塞性疾病史，活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难，口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱（为气胸的典型表现），提示自发性气胸。为明确诊断，应先采取的检查措施是胸部X线片（D对），气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸交界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位。CT肺动脉造影是确诊肺血栓栓塞症的一线手段，可准确发现段以上肺动脉内的血栓。支气管镜用于中央型肺癌的诊断，可确定病变范围，明确手术指征。心电图用于心脏疾病的诊断，特别是心律失常的诊断。胸腔穿刺是气胸或者胸腔积液的诊断和治疗方式。
.答案：D解析：患者青年男性，发现血尿、蛋白尿2年。查体：BP/90mmHg（正常值/80mmHg，提示轻度高血压），双下肢无水肿（蛋白尿、血尿、高血压水肿为慢性肾小球肾炎基本临床表现，水肿可有可无），实验室检查结果示：尿蛋白定量0.5～0.8g/d（正常值0～80mg/24h，提示轻度蛋白尿），尿RBC5～10/HP（RBC＞3/HP为镜下血尿），血Cr（血肌酐）μmol/L（正常值53～μmol/L），B超表示双肾大小正常。根据患者病史、症状、体征、检查，最可能的临床诊断为慢性肾小球肾炎（D对）。高血压肾病先有较长期高血压且血压明显增高（该患者血压仅轻度升高），其后出现肾损害，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。肾病综合征患者尿蛋白大于3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L。无症状性蛋白尿和血尿患者无高血压及肾功能损害。急性肾小球肾炎多见于儿童，起病急，常有链球菌感染病史。
.答案：A解析：青年男性患者，发现血尿、蛋白尿2年（＞3个月，提示有慢性肾脏病）。查体：BP/90mmHg（正常为90～/60～90mmHg，提示有高血压）。实验室检查：尿蛋白定量0.5～0.8g/d（正常≤0.15g/d，提示有蛋白尿），尿RBC5～10/HP（正常值0～3个/HP，提示有血尿），血胆固醇6.0mmol/L（正常值2.4～5.5mmol/L，提示有高胆固醇血症），血尿、蛋白尿、高血压为肾炎综合征的基础表现。B超显示双肾大小正常。综合患者的病史、临床表现、实验室检查，考虑诊断为慢性肾小球肾炎，首选的进一步检查项目是肾穿刺病理检查（A对）。肾穿刺病理检查可以直接观察肾脏形态改变，并能明确肾小球疾病的病因、病理类型、发展趋势等。双肾CT为影像学检查，仅能观察肾脏的形态，不能明确诊断病因。肾动脉造影主要用于肾动脉狭窄性高血压的诊断。肾小管功能检查、24小时尿钠测定均是用来反应肾小管功能状态的检查。
.答案：D解析：青年男性患者（慢性肾炎好发人群），发现血尿蛋白尿2年。查体：BP/90mmHg（1级高血压），双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白定量0.5～0.8g/d，尿RBC5～10/HP，血Crμmol/L，血胆固醇6.0mmol/L（正常值2.34～3.38mmol/L）。B超表示双肾大小正常。综合患者年龄、性别、临床表现及实验室检查，考虑该患者为慢性肾炎。慢性肾炎的治疗应积极控制高血压和减少尿蛋白以防止肾功能进一步恶化。因此该患者最重要的治疗措施是控制血压（D对）。注意休息、低蛋白饮食均是一般治疗。患者血脂稍有升高，但控制血脂只是一般的对症治疗，其重要性不如控制血压重要。在慢性肾小球肾炎的治疗中不刻意要求消除血尿。
.答案：C解析：患者青年男性，BP/90mmHg（正常值90～/60～89mmHg，提示轻度高血压），双下肢无水肿，实验室检查结果示：尿蛋白定量0.5～0.8g/d（当尿蛋白超过mg/d，称为蛋白尿，提示患者有轻度蛋白尿），尿RBC5～10/HP（离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿，提示患者轻度镜下血尿），血Cr（血肌酐）μmol/L（正常值44～μmol/L），B超表示双肾大小正常，因此可得该患者最可能的临床诊断为高血压肾病。该患者最重要的治疗措施是控制血压，防止高血压对肾脏进一步损害，首选的治疗药物是血管紧张素转换酶抑制剂（C对）。糖皮质激素一般不用于降压。此患者血胆固醇稍偏高（正常值＜5.2mmol/L），可用他汀类降脂药降低血胆固醇，但病人主要表现为高血压引起的肾功能受损，他汀类降脂药并不是首选用药。利尿剂适用于轻、中度高血压，合并心力衰竭和老年人高血压等，不适合此患者降压。阿司匹林为抗血小板聚集药物，主要用于冠心病患者防治血栓。
.答案：B解析：青年男性患者，右腰部受伤，出现局部疼痛和肉眼血尿（肾脏损伤的表现），应考虑右肾损伤。患者受伤当日生命体征平稳，但5日后下床活动，右腰部疼痛加剧并出现腰部包块，血压下降，脉率/收缩压=/80=1.5，提示有休克，考虑有肾脏内大量出血，故腰部包块最可能是大量出血所致血肿，为了解其来源明确诊断，应采用的检查是B超，超声对液体显示效果最佳，表现为液性暗区。同位素肾图主要用于测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。KUB即尿路平片，可用于判断泌尿系结石的来源，对肾损伤的诊断意义不大。血常规和尿常规可用于提示肾脏有无活动性出血，但对包块来源诊断价值不大。
.答案：A解析：青年男性患者，右腰部受伤后，出现局部疼痛和肉眼血尿（肾脏损伤的表现），应考虑右肾损伤。由于患者当时生命体征平稳，腹软，故最可能的诊断为肾部分裂伤（肾挫伤血尿不明显；肾全层裂伤出血多，常伴休克；肾蒂血管损伤常死于现场）。肾部分裂伤患者需绝对卧床休息2～4周，过早离床活动，有可能再度出血。患者5日后下床活动，右腰部疼痛加剧并出现腰部包块，P次/分，BP80/40mmHg，提示肾有再度出血或肾周血肿破裂，故此时最恰当的治疗措施为积极补液、输血等抗休克治疗，同时准备手术探查止血（A对）。单纯输血、输液仅能短期缓解休克的症状，无法从根本上解决引起失血的原因。继续观察和抗感染治疗均为患者的辅助治疗措施，不是当前最主要的治疗措施。
.答案：E解析：患者中年女性，有活动后胸闷和夜间阵发性呼吸困难症状，P2亢进（提示肺动脉高压），心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄的特征性杂音），综合患者的临床表现和体格检查，该患者最可能的诊断是二尖瓣狭窄（E对）。二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音。主动脉瓣关闭不全（多伴有心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等，其特征性杂音为主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）舒张期高调递减型叹气样杂音。主动脉瓣狭窄的典型三联征为心绞痛、晕厥和心力衰竭，且多可于胸骨右缘1～2肋间听到粗糙而响亮的射流性杂音。室间隔缺损可在胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅳ～Ⅵ级全收缩期杂音伴震颤。
.答案：E解析：患者中年女性，有活动后胸闷、夜间阵发性呼吸困难等症状，查体：P?亢进（提示肺动脉高压），心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音），综合患者临床表现和体格检查，患者考虑诊断为二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄患者最易出现的心律失常是心房颤动（E对），也是相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状。
.答案：E解析：患者中年女性，活动后胸闷、夜间阵发性呼吸困难（提示左心衰竭），心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性的杂音），考虑诊断为二尖瓣狭窄。患者现突发心悸，伴胸闷、喘憋，查体：BP70/40mmHg（正常值90～/60～89，血压严重偏低，提示有休克症状），心率次/分（正常值60～次/分），心律绝对不齐（房颤典型体征），对于二尖瓣狭窄伴房颤且出现休克和血流动力学紊乱的患者，首选的治疗措施是同步直流电复律（E对）。置入临时起搏器多用于窦房结病变或重度传导阻滞导致心室率偏慢而引起明显临床症状的患者，如病态窦房结综合征和完全性房室传导阻滞（毛花苷丙可降低房颤的心室率，但一般用于无休克症状和血流动力学紊乱的患者。胺碘酮在房颤患者的治疗中一般用于转复和维持窦性心律，并不能降低患者快速的心室率。非同步直流电复律临床上用于室颤，此时已无心动周期，也无QRS波，应即刻于任何时间放电。
.答案：D解析：患者从高处跌落后，查体发现右侧大腿和小腿畸形、异常活动（骨折的特有体征，包括畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感），考虑右下肢骨折（具有骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折）。为明确诊断，首先应进行的检查是X线片（D对）。X线片检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值（不仅可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等，还可以指导骨折的治疗）。MRI、CT对骨折的分辨率较高，主要用于早期、不典型病例、X线片难以发现及不规则骨骨折等的诊断，由于价格昂贵，一般不作为首选检查。B超无法穿透成人皮质骨，故难于诊断骨骼疾病。肌电图多用于神经肌肉损伤等疾病的诊断。
.答案：C解析：患者外伤后大腿和小腿畸形、异常活动（骨折特有体征，包括畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感），可诊断为右下肢骨折（凡具有骨折特有体征之一者，均可诊断为骨折）。骨折急救包括抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运。患者生命体征平稳，没有出血及开放性损伤，故当前首选的急救处理是临时固定（C对）。临时固定的目的是避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织如血管神经的损伤，也可减少骨折端的活动，减轻病人的痛苦，同时便于运送。切开复位、皮牵引、闭合复位、医院内救治的内容。
.答案：D解析：青年女性患者，有高空跌落受伤史，右下肢疼痛、活动受限，右侧大腿小腿压痛（+）、畸形、异常活动（骨折特有体征），影像学检查示右股骨干多段粉碎性骨折，右胫腓骨多段骨折、明显移位，右侧坐骨及耻骨支骨折，结合患者病史、临床表现及影像学表现，应诊断为多发性骨折。患者生命体征平稳，为便于护理和治疗，防止并发症，首选的治疗方法是切开复位内固定（D对）。复位是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。石膏管型固定、夹板固定属于骨折的固定治疗方法；外敷中药、下肢皮牵引属于骨折的康复治疗，这两者都不是患者当前首选的治疗方法。
.答案：E解析：老年男性患者，有长期吸烟史，咳嗽、痰中带血，胸部X线片示右上肺近肺门处肿块，结合患者病史、临床表现和影像学检查，该患者最可能的诊断为右侧中央型肺癌。患者肺部肿块近肺门，为明确病理诊断，首选的检查是支气管镜活检（E对），该方法操作简便、创伤较小，不仅可在直视下观察气管和支气管中的病变，还可钳取病变组织做病理检查，明确诊断。开胸活检一般尽在肺癌手术时同时进行。胸腔镜活检创伤较大，一般在其他检查未能取得病理诊断且临床高度怀疑肺癌时考虑进行。纵膈镜活检主要用于明确肺癌有无纵隔淋巴结的转移。经胸壁肺穿刺活检主要用于周围型肺癌的诊断。
.答案：D解析：老年男性患者，有长期吸烟史，咳嗽、痰中带血，胸部X线片示右上肺近肺门处肿块，结合患者病史、临床表现和影像学检查，该患者最可能的诊断为右侧中央型肺癌。肺癌手术禁忌症有：①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③肺门淋巴结转移已达对侧、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上等。同侧肺门淋巴结转移（D错）属于N1，尚有手术切除的可能，不属于手术禁忌证。
.答案：A解析：青年女性患者，慢性膀胱刺激症状逐渐加重（提示可能有泌尿系感染），KUB+IVU见右肾有钙化影，肾影增大，无功能（提示可能有肾结核），结合患者临床表现和相关检查，应考虑的疾病是右肾结核（A对）。右肾肿瘤主要表现为间歇无痛性肉眼血尿、腰痛和腹部肿块。右肾结石主要表现为有痛性血尿。肾盂肾炎主要表现为寒战高热、腰痛和膀胱刺激症状。肾积水常无症状，且一般无钙化灶。
.答案：C解析：尿结核分支杆菌培养时间较长（4-8周），但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义。
.答案：E解析：E解析：乳头肌功能失调为急性心肌梗死最常见的并发症，当二尖瓣乳头肌因缺血、坏死引起收缩功能障碍时，可造成二尖瓣脱垂并关闭不全，此时可于心尖部闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，与本例相符，故最可能出现的并发症是乳头肌功能失调（E对）。左心室血栓脱落多见于起病后1～2周，心肌梗死后综合症多于心肌梗死后数周至数月内出现，且这两者一般不会出现心尖部杂音，故排除。心室膨胀瘤可见左侧心界扩大，可有收缩期杂音，但绝不会在梗死后1天出现。室间隔穿孔常在1周内出现，常可在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，而不是心尖部。
.答案：D解析：心肌梗死后出现发热、胸缩，超声心动图示心包腔内液性暗区（提示心包炎引起心包积液），最可能出现的并发症是心肌梗死后综合症（D对）。左心室血栓脱落常引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。心室膨胀瘤主要见于左心室，体检时可见左侧心界扩大，可有收缩期杂音。室间隔穿孔可在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音且伴震颤。乳头肌功能失调可在心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。这四种心肌梗死并发症均与本例症状不符。
.答案：E解析：泌尿系统结石的治疗方法主要取决于结石大小和部位。其中，肾结石的治疗原则是：直径＜0.6cm的结石，可行药物治疗；0.6cm≤直径≤2cm的结石，行体外冲击波碎石（ESWL）；＞2cm的结石，行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。该患者结石直径3.5cm，位于肾盂，故应选择的治疗方法是经皮肾镜碎石（E对）。输尿管软镜激光碎石主要用于肾结石（＜2cm）的治疗。经输尿管镜碎石主要用于中、下段输尿管结石的治疗。
.答案：C解析：泌尿系统结石的治疗方法主要取决于结石大小和部位。其中输尿管结石的治疗原则是：直径＜0.6cm的结石，可行药物治疗；0.6cm≤直径≤2cm的结石，输尿管上段行体外冲击波碎石（ESWL），输尿管中下段行输尿管镜取石术（URL）；＞2cm的结石，行腹腔镜输尿管取石（LUL）。该患者结石0.4cm×0.3cm，位于输尿管上段，应选择的治疗方法是药物排石（C对）。输尿管软镜激光碎石主要用于肾结石（＜2cm）的治疗。经皮肾镜碎石主要用于肾结石（＞2cm）的治疗。
.答案：E解析：患者为男性儿童（支原体肺炎的好发年龄），发热、咳嗽伴肌瘫，X线片示间质性肺炎（支原体肺炎的典型胸片改变），临床表现和辅助检查都符合肺炎支原体肺炎，治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素（E对）。大环内酯类药物不敏感者可选用左氧氟沙星。头孢唑啉对革兰阳性菌如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等有较强的作用，对革兰阴性菌的作用也较强。克林霉素适用于革兰阳性菌及厌氧菌的感染。庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，有强烈的耳毒性，且抗菌谱并不包括肺炎支原体，故不作首选。
.答案：D解析：患者为中年男性，发热、咳脓臭痰（为肺脓肿的典型临床表现），胸部X线片可看到空洞影，有液平，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为肺脓肿，常见的肺脓肿致病菌为厌氧菌，首选抗生素为青霉素，其次为克林霉素（D对）、林可霉素和甲硝唑。而阿奇霉素、头孢唑啉、左氧氟沙星对于厌氧菌的疗效不佳。庆大霉素属于氨基糖苷类有强烈的耳毒性，且厌氧菌常对氨基糖苷类抗生素有耐药性。
.答案：B解析：青年男性患者，突发右侧腰部剧痛，尿常规红细胞满视野，相差显微镜红细胞为正常形态（提示非肾小球源性血尿），结合患者临床表现和尿液检查，最可能的原因为尿路结石。结石引起泌尿系梗阻，导致梗阻上端平滑肌剧烈收缩痉挛，产生剧痛，结石损伤黏膜，导致黏膜出血，引起血尿。左肾静脉受压即胡桃夹综合征，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，多见于体型瘦长的青少年，以血尿和直立性蛋白尿为主要表现，尿红细胞形态多正常。泌尿系肿瘤起病较缓慢，主要表现为间歇无痛肉眼血尿、腰痛和腹部肿块。肾小球肾炎主要表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，相差显微镜可见变形的红细胞。尿路感染起病急骤，多有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征，尿液检查可见大量红、白细胞，尿细菌培养检查可确诊。
.答案：D解析：青少年男性患者上呼吸道感染多为链球菌感染，2周（急性肾炎的潜伏期内）后出现血尿、水肿、血压升高的肾炎综合征，最可能的诊断为肾小球肾炎（D对）。左肾静脉受压即胡桃夹综合征，多变现为无痛性血尿和（或）蛋白尿，尿红细胞形态多正常，伴或不伴精索静脉曲张，不会导致水肿及血压升高。尿路结石多引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。泌尿系肿瘤起病较缓慢，肾癌主要表现为血尿、疼痛和肿块。尿路感染起病急骤，多有尿频尿急尿痛的膀胱刺激征，上尿路感染多合并有寒战高热等脓毒症状。
.答案：E解析：肱骨外上髁炎是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，病人肘关节外侧疼痛，在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物，其阳性体征是Mills征（伸肌腱牵拉试验）（E对），即伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前时，肘外侧出现疼痛。Froment征阳性为尺神经运动功能障碍的典型表现。Dugas征阳性为肩关节脱位的典型表现。Eaton试验（牵拉试验）阳性为神经根型颈椎病典型表现。Thomas征用来检查髋关节有无屈曲挛缩畸形
.答案：D解析：髋关节屈曲挛缩的阳性体征是Thomas征。该实验多用来检查髋关节有无屈曲畸形，具体方法如下：病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患侧存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与床面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。Froment征见于尺神经损伤。Dugas征阳性见于肩关节脱位。Eaton试验即牵拉试验，阳性见于神经根型颈椎病。Mills征即伸肌腱牵拉试验，阳性见于肱骨外上髁炎。
.答案：A解析：Janeway损害（A对）为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性感染性心内膜炎。瘀点、脾大、Roth斑和Osler结节主要见于亚急性感染性心内膜炎。
.答案：D解析：亚急性感染性心内膜炎患者在视网膜可出现中心呈白色的卵圆形出血斑，称为Roth斑（D对）。Janeway损害为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑；瘀点可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见；脾大与视网膜病变无关；Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。
.答案：D解析：刺激餐后胰岛素早期分泌的降血糖药是格列奈类（D对）。双胍类目前广泛应用的是二甲双胍，主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，无刺激胰岛素分泌作用。噻唑烷二酮类主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，为胰岛素增敏剂，,无促胰岛素分泌作用。磺脲类属于促胰岛素分泌剂，SUs亦作用于β细胞膜上的KATP，但其作用位点与格列奈类不同，并不能刺激胰岛素早时相分泌。a葡萄糖苷酶抑制剂可抑制小肠黏膜刷状缘的a-葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，但无刺激胰岛素分泌作用。
.答案：B解析：噻唑烷二酮类（B错）主要通过激活过氧化物酶体增殖性物激活受体γ起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，其可增加血容量，心功能不全患者不宜使用。双胍类不良反应主要为胃肠道反应,对心功能无影响。目前尚无资料证实磺脲类药物会增加T2DM患者心血管疾病的发病率和病死率。格列奈类为非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用，其对心功能亦无影响。α葡萄糖苷酶抑制剂可抑制小肠黏膜刷状缘的a-葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，其不良反应为胃肠道反应，对心功能无影响。
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