病例回顾
患者女性，55岁，主因“进行性活动后呼吸困难17年，加重2月”入院。
现病史
17年前（年）晨起骑车上班途中感胸闷、气短，一过性黑矇，未晕厥，休息数分钟后自行缓解，医院考虑“冠心病”，予口服药物（具体不详）治疗3~4年。
13年前（年）晨起活动后再次感胸闷，出现黑矇、晕倒，意识尚清，无胸痛、心悸，自服“速效救心丸”症状缓解不明显，且逐渐出现尿少、下肢水肿，医院一，诊断为“肺栓塞、肺动脉高压”，未行右心导管检查，予华法林规律抗凝，自诉监测INR控制在2~3之间。
12年前（年）开始步行米即感明显胸闷、气短，间歇性下肢水肿，再医院一，加用“西地那非、呋塞米”等药物治疗，患者自觉胸闷症状稍有好转。~年期间活动后气短症状缓解加重，间断下肢浮肿。
6年前（年）开始步行50米即感胸闷气短，双下肢明显水肿，医院二，诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”，予华法林、他达拉非、托拉塞米治疗。
5年前（年）加用“万他维”雾化吸入治疗9个月，复查超声心动图估测肺动脉收缩压70mmHg，自觉活动后气短症状稍有好转。
4年前（年）因呼吸困难加重再医院二，建议行肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗，后因合并肺部感染未能行手术治疗，继续予“他达拉非、安立生坦、贝前列素”降肺动脉压，以及抗凝、利尿等药物治疗，患者自觉呼吸困难未见明显好转。
2年前（年9月）因严重呼吸困难、重度水肿来我院住院治疗，患者重度右心衰竭，重度营养不良，经多学科会诊讨论，行PEA或介入手术风险大，靶向药物调整为利奥西胍治疗。
2月前穿衣服即感明显呼吸困难，为进一步治疗再入我科，患者起病以来精神弱，饮食、睡眠欠佳，小便量少，大便正常，体重38kg。
既往史、个人史、家族史
发现肾结石2年。无高血压、糖尿病史，无心脑血管疾病史，无精神、神经疾病史，无传染病史，无药物过敏史。
入院查体
体温36.6℃，脉搏次／分，呼吸22次／分，血压90／70mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇重度紫绀，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，P2亢进。腹膨隆，肝肋缘下约10cm，脾大（中度），移动性浊音阳性，无压痛，双下肢轻度水肿。
辅助检查
血常规：白细胞总数6.38*/L、血红蛋白g/L、血小板*/L。
血生化：总胆红素25.72μmol/L、直接胆红素13.23μmol/L。
凝血六项：PT30.8秒、INR2.99、APTT47.3秒、D-二聚体6.18mg/L。
动脉血气分析（FiO20.61）：pH7.52，PaCOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-23.7mmol/L。
心梗四项：NT-proBNPpg/ml。
ESR、PCT：正常。
尿便常规、抗核抗体谱、抗血管炎抗体谱：阴性。
心电图：心房颤动，心动过速，完全性右束支传导阻滞。
胸部X线：心影明显增大，双侧胸腔积液。
床旁超声心动图：估测肺动脉收缩压mmHg，右心重度扩大（RA：mm*mm），左心受压变小，三尖瓣关闭不全（重度），心包积液（大量，最深处27mm）。
VQ显像示：双肺多发血流灌注减低，通气大致正常，考虑肺栓塞改变。
CTPA（-3-25）：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，PVR预测值0dyn.sec.cm-5，右心明显增大，心包中量积液，右侧中量胸腔积液。
我们的问题是：
下期公布正确答案！
END
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