循环系统四大考点：
心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病
概述：体循环→右心→肺→左心→体循环栓子脱落顺血流
心力衰竭逆血流(右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、)心力衰竭(潘金莲)
一.病因：前夫(前负荷→容量负荷)后夫(后负荷→压力负荷)不给力(心肌收缩力减弱)
前夫”增加——关(关闭不全)心(先心病)前夫评(贫血)价(甲亢)
“后夫”增加——提(体循环淤血)刀宰(所有狭窄)肥(肺动脉高压)羊
二.诱因：
最常见：上呼吸道感染;发病机制：心室重构ji
三.分类(没有说是急性的都是慢性)：
慢性左心衰(肺淤血)：最严重表现：端坐呼吸;体征：双肺底湿罗音(水泡音)
最早表现：劳力性呼吸困难;最典型表现：夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)
慢性右心衰(体循环淤血)：最典型表现：肝颈静脉回流征(最特异)、颈静脉怒张、下肢水肿
四.心功能分级：
急性心肌梗死——快(K)速抢救——K分级;无(No)急性心梗——用N分级
N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”;K分级：“1无2啰半，3肿4休克”
五.诊断：
所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图(UCG)
心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数);银标准：超声心动图UCG
感染性心内膜炎金标准：血培养;银标准：UCG;心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失
所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影;所有的心律失常金标准：心电图(ECG)
心衰：首选：UCG
1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值(抱在一起的——距离近--收缩);
2、反应心室舒张功能：E/A值(恩爱--舒服);
3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP(立太子)“肽”
六.治疗：
顽固性心力衰竭-病因治疗
1首先：控制感染;消除诱因抗感染
2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于~ml
3药物治疗：利尿→强心;
心衰治疗三大药：
a：首先利尿剂(前负荷)b：ACEI(引起干咳)或ARB(前后负荷)
c：β受体阻滞剂(减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓)
(1)利尿剂(首选)→所有利尿剂都可以导致低钠;降低：前负荷;
噻嗪类：痛风高血糖禁用;速尿：降低前负荷;螺内酯：高钾禁用
(2)血管扩张剂：
硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准(首选);降低：前、后负荷(轻轻松松都拿下——全来了);起始0.3;最大不超过10;最常见副作用：低血压
硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉;降低：前负荷;起始：10
ACEI(普利)→能够逆转心肌肥厚(心衰的基本病理改变--心室重构);是心衰伴有高血糖的首选
禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张(ACEI);(肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇)
(3)正性肌力药：洋地黄(口服地高辛、注射西地兰);
心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物(首选)→洋地黄
心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则(“三不”有其一即房颤)
禁忌症：
“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”
只考“急(急性心梗)死(房室传导阻滞)肥(肥厚梗阻性心肌病)鱼(预激)”
不能吃中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒
心脏→室性期前收缩最常见：室早二联律
特征性表现：“有快(快速心律失常)有慢(房室传导阻滞)”
ECG特点：ST段鱼钩样改变(只能说明服用过洋地黄)
中毒治疗：停用、补钾、(不低钾)加用利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)
对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤
中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品
(4)β受体阻滞剂：“比卡美”(只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰)
副作用：抑制心肌、诱发哮喘;禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻
急性心衰
1.最常见原因：广泛心肌梗死;2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”
3.治疗：先看高血压(高：硝普钠低：西地兰不高不低：呋塞米)
端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠
心律失常
没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察
传导：窦房结(窦缓60-窦速、若头晕晕厥心率50→病窦)→房室结→左右束支
ECG：P→心房QRS→心室房早P波提前出现→就是房早
房颤
1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤)
2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞(栓子来自：左心房左心耳)
“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则;心室率
3.心电图：P波消失(房子一颤，屁都没了)代之以小f波连成串(-)→“房颤P波看不见35、60不规则”;只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤
4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗
“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”
(1)转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮(怕“旧心梗”→只能用胺碘酮);
房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林(INR正常时1，但房颤要维持在2~3)
(2)维持窦率：2酮
(3)减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤;b非二氢吡啶类：维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(相亲→亲→“啪”→流泪);c：β受体阻滞剂：“*洛尔”;心室率控制目标：静8动(动态)9活
(4)抗凝治疗：有高危因素“踢(TIA)中(脑卒中)两(二尖瓣狭窄)坏(体循环栓塞)人(人工瓣膜)”必须抗凝
(5)最好的治疗方法：射频消融
5.慢性房颤(3个月)：a阵发性(小于24H或48H)、b持续性(超过24H或48H)、c永久性
室上速(起搏点在房室结以上的→QRS一般正常)
1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因(假如有则最常见：预激)
2.特点：1)突发突止;2)心室率绝对规则;3)第一心音恒定
3.ECG：心率次左右(一般在-)→必定是室上速
QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导;P波特点：逆行P波
4.治疗：治疗效果最好的：射频消融
(1)刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩
(2)药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙(西地兰)
室上速首选药物：腺苷;如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮
对于发生了血流动力学的：电复律(有心跳就用同步、没心跳用非同步)室早
“提前出现QRS、宽大畸形”;“无症状的不治疗”
“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因若无用→胺碘酮”
室速
1.最常见原因：左心室心肌梗死
2.发病时间30S(小于30S但出现了血流障碍)→持续性30→非持续性;
3.ECG：a室速就是室早多(3个以上)、b房室分离融合波(诊断“金标准”)、
c：TQRS正相反(QRS波宽大畸形、方向相反)、d心室夺获利卡因
室颤→电除颤
房室传导阻滞
1.发病原因：下壁心梗引起，
I度:PR间期0.2、QRS波没有脱落→I度(没越轨);PR间期正常0.12-0.2
二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型(2个人第一次出轨)
二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型(经常出轨)
三度P波QRS波互不相干(互相找)、大炮音→三度
2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品;房室传导阻滞首选人工起搏器
心脏骤停与心脏猝死
1.骤停发病机制：室颤(最常见)、室速
2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死
引起心脏猝死的原因→冠心病;心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧
3.临床表现：前(前驱期)、终、停、死(心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤)
“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”
4.心脏骤停的处理：
诊断“金标准”：大动脉搏动消失;“银标准”：心音消失;“铜标准”：意识丧失
心肺复苏顺序：CAB(胸外按压→开通气道→人工呼吸)
C：按压的部位：胸骨中下1/3;至少按压：至少5cm;按压频率：次/分;B：30:2;CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“”;药物首选：肾上腺素(“静脉给药”首选，1mg/次);终止室颤最有效的方法是，电除颤。
复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”(也是一切措施的前提)然后是“防治脑水肿”;复苏后清醒了有昏厥→脑水肿;“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水(首选：20%甘露醇)、降温、防止抽搐(麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧)
高血压
1.分级：“、”
1级(轻度)：-/90-99;2级(中度)：-/-;3级(重度)：≥≥;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”
2.临表：恶性/急进性高血压：
一个疾病的两个阶段→
1)主要发生了肾衰!;
2)舒张压一定是持续≥(同属于高血压危象);
3)有眼底改变：3级→急进性(无视乳头水肿);
4级→恶性(有视乳头水肿);高血压脑病：舒张压≥;核心：脑水肿(头痛、呕吐);治疗：首选→硝普钠
3.治疗：控制血压的目标
老年人：小90,老年人(收缩压-，舒张压一定90但不得低于65-70);慢性肾炎有蛋白尿：大小38(如果蛋白尿1g/天控制在/75如果1g/天则/80)
糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标/80
治疗原则：1.BMI25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗
药物治疗：
1、利尿剂、2、β受体阻滞(洛尔)、3、钙通道阻滞(地平)、4、ACEI(普利)
(1)利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物(在无硝普钠的情况下);
都会引起低钠血症;保钾利尿剂(螺内酯→安体舒通)不能与ACEI合用→高钾
“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”
(2)β受体阻滞剂(心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞
急性心衰、支气管哮喘、心率60一定不能用(因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘)
(3)钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类;非二氢吡啶：“pia、流泪”
“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选!
“心率60一定选CCB(二氢类)”;非二氢吡啶{维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓}
(4)ACEI(普利)：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”
只要有尿蛋白阳性→必选ACEI(没有选CCB);糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI
禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张;不良反应:干咳。
1、老人心衰利尿—利尿剂
2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗(洛尔→可以作为“心梗二级预防”)--β
3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道(钙道)喝粥(抗动脉粥样硬化)-CCB
4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来(禁忌的情况下用甲基多巴)---ACEI(普利)
4.继发性高血压：
肾实质性高血压(最常见继发)→最主要原因：水钠储留;发现“高血压尿、肾功能不全”
肾血管性高血压→高血压血管杂音(上腹部和背部肋脊角处);诊断“金标准”：经皮肾动脉造影;禁用：ACEIARB;30岁以下或者55岁以上30s
主动脉缩窄→“两上肢，两下肢(低)血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影
冠心病
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