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脏瓣膜病病人的护理
（一）二尖瓣狭窄（★★★）
二尖瓣狭最常见的病因是风湿热。
1.临床表现
（1）症状
1）呼吸困难：
是最常见的早期症状。
2）咯血：
血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。
3）咳嗽：
冬季明显。
4）声音嘶哑。
（2）体征
1）视诊：
二尖瓣面容，双颧绀红。
2）触诊：
心尖区可触及舒张期震颤。
3）叩诊：
心界于胸骨左缘第3肋间（心腰部）向左扩大。
4）听诊：
心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜前叶柔顺、活动度好。心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。右心室扩大伴相对性二尖瓣关闭不全时，在二尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。
第一心音正常的为主动脉狭窄，第一心音亢进见于二尖瓣狭窄，第一心音减弱见于关闭不全。
二尖瓣狭窄的特征性体征为：隆隆样舒张中晚期杂音和全收缩期吹风样杂音。
（3）并发症
1）心房颤动：
为相对早期的常见并发症。
2）心力衰竭：
是晚期常见并发症及主要死亡原因。
3）急性肺水肿：
为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可能致死。
4）栓塞：
以脑动脉栓塞最多见，其余依次为外周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）动脉栓塞。栓子来源于左心耳或左心房。
5）肺部感染：
可诱发或加重心力衰竭。
6）感染性心内膜炎：
少见。
2.辅助检查
（1）X线检查
轻度时X线表现可正常。中、重度时，心影呈梨形。
（2）心电图
左心房扩大，可出现“二尖瓣型P波”：P波宽度0.12s，伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。
（3）超声心动图
为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。
3.诊断要点
心尖区有舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左心房增大，超声心动图检查可确诊。
4.治疗要点
（1）预防风湿热复发和感染性心内膜炎。
（2）并发症治疗：
急性肺水肿的治疗；右心衰竭者应限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。
（3）介入和外科治疗：包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。
1.临床表现
（1）症状
轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症状；严重时心排血量减少，突出症状是疲乏无力，肺瘀血的症状如呼吸困难出现较晚。
（2）体征
心尖搏动向左下移位。第—心音减弱，心尖区可闻及全收缩期高调一贯性吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导，可伴震颤。
二尖瓣关闭不全的特征性体征为：一贯性吹风样杂音。
（3）并发症
与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄时多见，而体循环栓塞比二尖瓣狭窄时少见。
2.辅助检查：
（1）X线检查
慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺瘀血和间质性肺水肿征。
（2）心电图
主要为左心房增大，部分有左心室肥厚及非特异性ST-T改变，心房颤动常见。
（3）超声心动图
M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达%。
3.诊断要点
心尖区典型收缩期杂音伴X线或心电图示左心房、左心室增大，超声心动图检查有确诊价值。
4.治疗要点
（1）内科治疗
预防风湿活动和感染性心内膜炎，针对并发症治疗。
（2）外科治疗
是恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术。
（三）主动脉瓣狭窄
1.临床表现
（1）症状
出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联症。
主动脉狭窄三联症可记为：湖（呼吸困难）心（心绞痛）晕（晕厥）。
（2）体征
心尖搏动相对局限、持续有力。第一心音正常，严重时第二心音呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音。晚期，收缩压和脉压均下降。
主动脉瓣狭窄的特征性体征为：粗糙而响亮的吹风样杂音。
（3）并发症
心房颤动、房室传导阻滞、室性心律失常、猝死。
2.辅助检查
（1）X线检查
心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。
（2）心电图
重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变。可有心律失常。
（3）超声心动图
为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。
（4）心导管检查
可同步测定左心室与主动脉内压力并计算压差。
3.诊断要点
主动脉瓣区典型收缩期杂音伴震颤。确诊有赖于超声心动图。
4.治疗要点
（1）内科治疗
包括预防感染性心内膜炎和风湿热复发。
（2）介入和外科治疗
包括经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术。
（四）主动脉瓣关闭不全（★★★）
1.临床表现
（1）症状
早期可无症状。早期表现为心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。晚期可出现左心室衰竭的表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见。
（2）体征
心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音。重度者心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
主动脉关闭不全的特征性体征为：叹气样舒服张杂音以及周围血管征。
（3）并发症
并发症感染性心内膜炎、室性心律失常较常见，心脏性猝死少见。
2.辅助检查
（1）X线检查
左心室增大，升主动脉继发性扩张明显。
（2）心电图
左心室肥厚及继发性ST-T改变。
（3）超声心动图
脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。
（4）放射性核素心室造影
判断左心室功能。
（5）主动脉造影
考虑外科治疗时，用于定量反流程度。
3.诊断要点
根据胸骨左缘第3、4肋间典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断为主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助确诊。
4.治疗要点
（1）内科治疗
预防感染性心内膜炎和风湿热复发。
（2）外科治疗
人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。
（五）心瓣膜病病人的护理问题与措施（★★★）
1.体温过高与风湿活动、并发感染有关：
（1）病情观察
每4小时1次测量体温，注意热型。观察有无风湿活动的表现。体温超过38.5℃给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，半小时后测量体温并记录降温效果。
（2）饮食与休息
给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量。
（3）用药护理
遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗。
2.潜在并发症
（1）心力衰竭
①避免诱因:积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动等诱因，以免发生心力衰竭。②心力衰竭的观察与处理：评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。一旦发生则按心衰进行护理。
（2）栓塞
①评估栓塞的危险因素:阅读超声心动图报告，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓；心电图有无异常，尤其是有无心房颤动；是否因心力衰竭而活动减少、长期卧床。②休息与活动:左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息。③遵医嘱用药:如抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。
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白颠病初期北京中科忽悠