在年心力衰竭国际学院济南站活动中，医院心内科的季晓平教授带来了题为“急性心衰的诊治新进展”的精彩报告
心力衰竭的定义
[1]引起心衰的原发病：冠心病、高血压、心肌病、风湿性心瓣膜病
急性心衰
◆急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。◆临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。◆急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
急性心衰的流行病学
急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常
2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等
急性心衰的常见病因
1.慢性心衰急性加重
2.急性心肌坏死和（或）损伤(1)急性冠状动脉综合征(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等
3.急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重(2)高血压危象(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄(4)主动脉夹层(5)心包压塞(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者
急性心衰的诱因
年China-HF
初步结果：心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是急性心衰发作的首要诱因(45.9%)。
急性心衰的临床表现
1.基础心血管疾病的病史和表现老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病。年轻人：瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。
2.急性左心衰竭的早期表现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
3.急性肺水肿：端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸可达30～50次/min；咳大量粉红色泡沫样血痰。心率快，心尖部可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
4.心源性休克主要表现为持续性低血压，血液动力学障碍，组织低灌注状态，尿量显著减少或无尿，意识障碍，代谢性酸中毒等。
急性心衰的诊治新进展
进展一：生物标志物
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》◆建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。◆推荐反应心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反应心肌纤维化的ST2(Ⅱa类，B级)对急性心衰患者作进一步的危险分层。◆《中国心力衰竭诊断和治疗指南》◆NT-proBNP用于心衰诊断标准（IA）◆NT-proBNP+临床判断，提高诊断效率
◆对于肾脏功能60ml/min的患者，当NT-proBNPng/L时，确诊急性心衰◆对于合并房颤的患者，当NT-proBNPng/L时，确诊急性心衰◆急性呼吸困难心衰诊断中，NT-proBNP对于男性和女性同样有效《中国心力衰竭诊断和治疗指南》◆NT-proBNP动态检测可判断急性心衰预后（IA）
非急性心衰的诊断流程
[2]
备注：NPs被推荐应用于排除心衰
进展二：急性左心衰竭严重程度分级
◆年中国指南在急性心衰评估中提到了Forrester法分级和临床程度床边分级，强调了四肢温暖、外周灌注和疾病严重程度的分级方法；年欧洲指南也特别强调了患者的外周灌注情况，来判断患者病情并决定下一步治疗策略。◆《中国心力衰竭诊断和治疗指南》◆Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级
◆临床程度床边分级：主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，适用于一般的门诊和住院患者
重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类。这一分类对于临床治疗有指导作用。
(低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压)
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
[3]
进展三：急性心衰的初始评估
对于发生AHF的患者，首先要同时评估三个问题：1.是不是？患者是否患有心衰？或有其他原因导致的症状或体征，如慢性肺病、贫血、肾衰及肺栓塞？2.急不急？如果患者是心衰，是否症状来得突然，而需要紧急处置，如心律失常或ACS？3.重不重？是否有危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注？
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
[4]
进展四：急性心衰的处理流程
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
中国指南提到90mmHg，是因为考虑了外周灌注的情况。
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
[3]
进展五：急性心衰的药物治疗
◆基础治疗◆利尿剂（I类B级）◆血管扩张药物◆正性肌力药物◆血管收缩药物◆抗凝药物◆改善预后药物新型利尿剂：托伐普坦《中国心力衰竭诊断和治疗指南》：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。：建议剂量为7.5~15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
◆血管扩张药物血管扩张药物主要有：硝酸酯类、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP），不推荐应用CCB
应用于急性心衰早期，收缩压是评估此类药是否适宜的重要指标
血管扩张药物：重组人BNP
◆主要药理作用:扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO。可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用。抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。◆应用方法：先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg·kg-l·min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。
◆正性肌力药物：应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。◆药物种类和用法：⑴多巴胺（Ⅱa类，C级）⑵多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）⑶磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农⑷左西孟旦（Ⅱa类，B级）：一种钙增敏剂
◆正性肌力药物：多巴胺/多巴酚丁胺
◆正性肌力药物：钙增敏剂
左西孟旦
◆作用机制直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞收缩力，提高心脏输出量。在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用，有轻度抑制磷酸二酯酶的效应。◆优势：
该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。◆用法用量：首剂12μg/kg静脉注射(10min)，继以0.1μg·kg-l·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
新型利尿剂托伐普坦能够通过抑制V2受体，使得自由水排出增加，不会导致血钠血钾过多流失，有利于低钠血症心衰患者的治疗。重组BNP对改善症状、减轻患者前后负荷、扩张血管、降低肺动脉楔压有良好效果，已经得到了临床证实。正性肌力药物适用于伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，常见用药包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和新型药物左西孟旦。
进展六：急性心衰的非药物治疗
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》◆主动脉内球囊反搏(IABP)（I类，B级）◆机械通气（Ⅱa类，B级）◆血液净化治疗（Ⅱa类，B级）◆心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）◆CRT/ICD◆血液净化治疗（Ⅱa类，B级）出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：1.高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗。2.低钠血症（血钠＜mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可。3.肾功能进行性减退，血肌酐＞μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。◆现状:希望与争议共存1.UNLOAD研究结果证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，液体丢失无明显差异，但超滤治疗能更有效地去除体内过剩的钠，并可降低因心衰的再住院率。2.CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护肾功能方面阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，2种治疗使体重下降程度相似，但超滤治疗不良反应发生率较高。1.超滤的最佳指征和开始超滤治疗的最佳时机？2.针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人超滤获益最大？3.超滤治疗对心力衰竭的远期预后的影响也还需要更多、更大样本量的临床试验来回答ESC心衰指南更新：对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，或LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后◆ESC心衰指南中关于植入型心律转复除颤器(ICD)的推荐
[4]
◆对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率◆QRS波时限ms的患者，禁用CRT随着QRS间期的延长，CRT的获益逐步增加样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
[5]
一项荟萃分析分析：纳入5项研究的例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHAIII-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点CRT的适用与禁用范围样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
[6]
小结
1.急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，预后较差2.BNP和NT-proBNP可用于心衰的诊断、疗效评价和预后判断3.应积极辨别心衰的急性病因（CHAMP）4.利尿剂是急性心衰应首先和充分应用的药物，近年来托伐普坦、重组人BNP、左西孟旦等药物也广泛应用于临床5.最新指南中，对CRT/ICD的应用指证更加严格参考文献：[1]中国心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志（42）：2[2]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.[3]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.[4]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw
[5]ClelandJG,etal.EurHeartJ.;34(46):-56
[6]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.
专家简介：季晓平季晓平，主任医师，教授，心内科副主任，博士研究生导师，中共党员。年分配至医院心内科工作至今，为山东省首届心血管病学专业博士生，曾在美国hartford医院进修学习。兼任中华医学会心血管病分会基础研究学科组常务副组长，全国医药卫生人才维权法制学术委员会常务委员，山东医学会心血管病学专业委员会秘书。临床一线工作25年，有丰富的临床经验。特别是在高血压，高血脂，冠心病，心力衰竭的防治方面具有较深造诣。承担多项国家、省级课题，发表数百篇科研论文，获多项国家、省级科技进步奖。已培养博士、硕士生26名。
