肺动脉高压
肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。
动脉性肺动脉高压（PAH）、肺部疾病或低氧所致肺动脉高压、CTEPH及未明多因素机制所致肺动脉高压都属于毛细血管前性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压＜15mmHg。左心疾病所致肺动脉高压属于毛细血管后性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压＞15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息状态下mPAP水平分为轻（26-35）中（36-45）重（＞45）。
诊断流程：
ü是否存在发生肺动脉高压的危险性
ü经初步无创检查明确是否可能存在肺动脉高压
--基础疾病+实验室检查+超声估测PAPs，也可无基础疾病。
ü阐明个体发生肺动脉高压的病因
--按分类寻找可能的因素
ü描述特定的血流动力学特征，包括血管扩张试验
ü心功能评价
1.危险因素
（1）既往史：先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高压病因分类的重要线索。
（2）个人史：有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂等特殊接触史。
（3）婚育史：女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。
（4）家族史：家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他家族遗传性病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有重要意义。
2．临床表现
症状：PAH的症状缺乏特异性，早期通常无症状，仅在剧烈运动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状。
A．呼吸困难最常见，多为首发症状，主要表现为活动后呼吸困难，进行性加重，以至在静息状态下即感呼吸困难，与心排血量减少、肺通气/血流比例失衡等因素有关。
B．胸痛由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。
C.头晕或晕厥由于心排血量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生。
D．咯血通常为小量咯血，有时也可出现大咯血而致死亡。
E．其他症状包括心悸、疲乏、无力等往往容易被忽视。10%出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经可引起声音嘶哑（Ortner综合征）。
体征：与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。
因肺动脉压力升高而出现P2亢进及分裂。肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音，肺动脉瓣舒张期杂音。三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音。右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现S3表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。
与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断：
A.左向右分流的先天性心脏病出现紫绀和杵状指（趾），往往提示艾森曼综合征；差异性紫绀和杵状趾（无杵状指）是动脉导管未闭合并阻力型肺高压（艾森曼综合征）的特征性表现。
B.反复自发性鼻衄、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。
C.皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是提示结缔组织病的征象。
3.辅助检查
血液检查、X线胸片、心电图、超声心动图、肺功能的评价、胸部CT、睡眠监测、肺通气灌注扫描、右心导管检查、急性肺血管扩张试验、肺动脉造影
UCG测定PASP在36－50mmHg时可见于：早期PH患者，无症状，6月后复查。老年人。运动员。体重指数过高的人群。一过性压力波动的健康人。
急性肺血管扩张试验：是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，目的是筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的患者。对肺血管扩张剂有良好反应的IPAH患者预后明显好于无反应的患者。阳性标准：mPAP下降≥10mmHg且mPAP下降到≤40mmHg，同时心排出量增加或保持不变。一般而言，仅有10-15%的IPAH患者可达到此标准。
关于肺动脉高压的诊断策略的若干建议
1.建议将超声心动图作为一线的无创辅助诊断检查，以排查可疑肺动脉。（I，C）
2.对于不明肺动脉高压的患者，建议行通气/血流灌注或肺灌注扫描，以排查慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压。（I，C）
3.对可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者，建议行肺动脉增强CT造影检查。（I，C）
4.建议对肺动脉高压患者常规检测生化、血液、免疫、HIV和甲状腺功能，以排查特定的疾病。（I，C）
5.建议行腹部超声筛查肝门静脉高压。（I，C）
6.对于肺动脉高压患者，建议初始检查中加入包括一氧化碳肺弥散量检查的肺功能检查。（I，C）
7.可以考虑对所有肺动脉高压患者行高分辨率CT检查。（IIa，C）
8.对于可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者，可以考虑考虑肺动脉造影。（IIa，C）
9.不建议肺动脉高压患者行开胸检查或经胸腔镜肺活检。（III，C）
靶向治疗时代PAH预后改善
这种针对肺动脉高压发病机制的综合治疗有望能阻止甚至逆转肺动脉高压的发展，为肺动脉高压的治疗带来新的希望！
国外已将前列环素、内皮素受体拮杭剂和磷酸二醋酶抑制剂应用于临床，且取得较为满意的效果。
前列环素途径：
前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,降低PAP、PVR、增加CO和6MWT，提高生活质量，延长生存时间。
Benapnost(贝前列素）（国内上市—德纳）。
Iloprost（伊洛前列素）－目前我国有雾化剂(万他维）。
Epoprostenol（依前列醇）半衰期很短，须持续静脉滴注。
Treprostinil（曲前列素）（曲前列尼尔）（半衰期长且能皮下注射）。
内皮素途径：
ET-1是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者的生存期。ET有两种不同的受体:ETA,ETB。
波生坦-Bosenten:非选择性－国内上市（62.5-mg，每天两次）。
安立生坦-Ambrisentan:选择性ETA（5-10mg，每天一次）。
Macitentan:临床试验阶段。
副作用:肝功能异常,贫血,致畸性,男性不育。
一氧化氮途径：
5型-磷酸二酯酶(PDE)抑制剂：
选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用。
西地那非（Sildenafil，万艾可、伟哥）。
伐地那非（Vardenafil，艾力达）。
他达那非(Tadalafil)。
一氧化氮途径：
Rho/Rho激酶抑制剂：盐酸法舒地尔（川威）
上调eNOS表达，对低氧引起的肺动脉高压有治疗价值。
增加心脏指数，明显降低肺血管阻力。
用法：60mg+0.9%盐水或5%葡萄糖注射液静点，2次/日，连续7-14天，滴速小于1mg/min。
禁忌症：颅内出血、低血压患者、妊娠、哺乳期妇女避免使用。
联合治疗
考虑到药物作用于病理过程的不同靶点，联合药物治疗肺动脉高压应是合理的选择。联合治疗的目的是发挥药物的最大疗效，降低最小毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效下降的治疗变为有效的治疗等。
联合用药的方案有：
§吸入伊洛前列环素+西地那非有协同作用。
§吸入伊洛前列环素+波生坦的协同作用尚有争议。
§波生坦+西地那非或依前列醇+西地那非。
抗凝：（支持治疗:利尿剂、吸氧、抗凝治疗、地高辛、多巴胺和多巴酚丁胺）
利尿剂、吸氧(Ⅰ-C)。
口服抗凝药物:IPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)。
地高辛(Ⅱb-C)。
先天性心脏病相关肺动脉高压管理推荐
1.推荐WHO功能分级III级且出现Eisenmenger综合征的患者使用波生坦。（I，B）
2.对于Eisenmenger综合征患者，应考虑使用其它内皮素受体拮抗剂、PDE-5和前列环素。（IIa，C）
3.对于存在肺动脉血栓或心衰体征的患者，在无明显咯血的情况下，可考虑使用口服抗凝药。（IIa，C）
4.若额外吸氧能持续性增加血氧饱和度并减轻症状，应考虑额外吸氧。（IIa，C）
5.若出现高黏血症症状，通常在血细胞容积65%时，应考虑使用等容液替换血液。（IIa，C）
6.对于血浆铁蛋白水平低的患者，可考虑补铁治疗。（IIb，C）
7.Eisenmenger综合征患者可考虑联合药物治疗。（IIb，C）
8.不推荐Eisenmenger综合征患者使用钙离子拮抗剂。（III，C）
关于伴左心疾病肺动脉高压患者管理建议
1.考虑伴有左心疾病的肺动脉高压患者应先行最佳肺动脉高压治疗方案。（I，B）
2.考虑伴有左心疾病的肺动脉高压应排除继发肺动脉高压原因（慢性阻塞肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肺栓塞、慢性血栓性肺动脉高压）。（I，C）
3.建议在肺动脉高压的患者行有创性检查来评估血流状态。（I，C）
4.左心疾病的肺动脉高压患者并伴有重度前毛细血管收缩舒张压阶差高或者高肺部血管抵抗的患者应转至有经验的肺动脉高压治疗中心进一步完善诊断和个体化治疗策略。（IIa，C）
5.左心疾病的肺动脉高压患者不需进行血管反应检测，除非将进行心脏移植或者左室辅助装置植入。（III，C）
6.患有左心疾病的肺动脉高压患者，不推荐使用肺动脉高压一般疗法。（III，C）
结缔组织病相关性肺动脉高压的若干建议
1.建议结缔组织病相关性肺动脉高压的治疗原则应与特发性肺动脉高压相同。（Ⅰ，C）
2.无症状的系统性硬化患者除了每年推荐使用超声心动图、肺一氧化碳弥散量及生物标记物进行筛查，还推荐他们在这些筛查之后，进行静息超声心动图进行筛查测试。（Ⅰ，C）
3.推荐所有疑似结缔组织病相关性肺动脉高压的患者进行右心导管插入术。（Ⅰ，C）
4.推荐存在血栓形成倾向的患者依据个体情况口服抗凝药物。（Ⅱb，C）
关于肺静脉阻塞性疾病或肺毛细血管瘤的若干建议
1.建议结合临床表现、体格检查、支气管镜检查和影像学资料等诊断肺静脉阻塞性疾病或肺毛细血管瘤（PVOD/PCH）。（I，C）
2.若没有组织学检查证据支持，建议查EIF2AK4基因变异情况，以排查家族性PVOD/PCH。（I，B）
3.一旦确诊PVOD/PCH，应将符合移植条件的患者转至移植中心做进一步的评估。（I，C）
4.考虑到肺动脉高压治疗可能导致肺水肿，建议将PVOD/PCH患者转入经验丰富的医疗中心再开始治疗。（Ⅱa，C）
肺疾病所致肺动脉高压的血流动力学分级
1.无肺动脉高压伴有慢性阻塞性肺疾病/特发性肺纤维化/联合肺纤维化和肺气肿（平均肺动脉压25mmHg）。
2.肺动脉高压伴有慢性阻塞性肺疾病/特发性肺纤维化/联合肺纤维化和肺气肿（平均肺动脉压≥25mmHg）。
3.重度肺动脉高压伴有慢性阻塞性肺疾病/特发性肺纤维化/联合肺纤维化和肺气肿：平均肺动脉压35mmHg；平均肺动脉压≥25mmHg并低心脏输出量（心输出指数2.5L/min）。
肺疾病所致肺动脉高压的建议
1.患有肺部疾病可疑肺动脉高压的患者可行超声心动图检测。（Ⅰ，C）
2.超声心动图提示重度肺高压或者右室功能不全的患者应转诊至能提供多学科团队管理的医疗中心。（Ⅰ，C）
3.肺疾病所致肺动脉高压伴有慢性缺氧的患者应进行长期氧疗。（Ⅰ，C）
4.伴有重度肺动脉高压的体征或者严重右室功能不全者应考虑转诊至能提供多学科团队管理的医疗中心。（IIa，C）
5.患有肺部疾病可疑肺动脉高压的患者不建议行右室漂浮导管检查，除非进行诊断性治疗（肺移植；明确诊断如肺动脉高压或者慢性血栓性肺动脉高压；临床试验）。（III，C）
6.肺疾病所致肺动脉高压患者不推荐使用肺动脉高压一般疗法。（III，C）
门静脉高压相关性肺动脉高压的若干建议
1.建议有症状的肝病患者、门静脉高压患者以及所有肝移植申请者对肺高压的迹象进行超声心动图评估。（Ⅰ，B）
2.建议所有门静脉高压相关性肺动脉高压患者进行治疗时遵循专家组的意见。（Ⅰ，C）
3.建议针对其他形式肺动脉高压患者的治疗原则，应适用于门静脉高压相关性肺动脉高压患者，考虑肝部疾病的严重性。（Ⅰ，C）
4.不建议门静脉高压相关性肺动脉高压患者使用抗凝药物。（Ⅲ，C）
5.对肺动脉高压治疗反应良好的患者可考虑肝移植。（Ⅱb，C）
6.肝脏移植是严重肺动脉高压及疾病状态不受控制的肺动脉高压患者的禁忌。（Ⅲ，C）
人类免疫缺陷病毒感染（HIV）相关性肺动脉高压的若干建议
1.不建议无症状HIV患者检测肺动脉高压高压时使用超声心动图扫描。（Ⅲ，C）
2.对HIV相关性肺动脉高压患者的治疗时，参考的治疗原则应与肺动脉高压患者的治疗原则相同，考虑并发症及药物与药物的相互作用。（Ⅱa，C）
3.不推荐使用抗凝药物，因为缺乏有关其效果的数据：危险比。（Ⅲ，C）
（省医肺动脉高压心导管检查报告单Qp：Qs=肺循环血量：体循环血量）
源于ESC肺动脉高压诊疗指南
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