经皮放置静脉滤器肺动脉栓塞起病急，易反复发生，病死率高。反复发生的小面积肺栓塞（累及肺血管床的30%以下），可引起或加重慢性肺动脉高压等呼吸系统疾病；大面积的肺栓塞（超过肺血管床的50%以上），可以在很短时间内导致死亡，其病死率为30%。本病绝大部分继发于周围静脉血栓形成。文献报道，75%~90%的病例，肺动脉栓子来源于下肢和盆腔的深静脉血栓形成。由于本病的救治成功率低，故长期以来，许多学者都坚持以预防为主，采用过许多预防措施。早在年Trousseau第一次用结扎下腔静脉的方法来处理复发的肺栓塞。继之有各种部分或完全阻断下腔静脉的方法应用于临床，包括折襞术、过筛术等，皆因其不可避免的并发症而遭弃用。自年第1例经皮放置静脉滤器置放成功以来，历经滤器的不断改进与完善及大量临床实践，经皮穿刺经皮放置静脉滤器植入术，已被公认为简单、安全、有效的方法而得到广泛应用。适应症1．存在抗凝的禁忌在肺栓塞的预防、治疗方面，抗凝是至关重要的环节。但有些情况下，抗凝可能会导致严重的大出血，如：有溃疡病；凝血机制障碍；近期手术史、脑出血病史等。2．出现抗凝并发症而必须中止抗凝在抗凝治疗过程中，如果患者出现抗凝并发症，如：消化道出血，颅内或腹腔内出血，或手术后切口大量渗血等，此时需要立即中止抗凝治疗。那么，放置经皮放置静脉滤器来预防肺栓塞是十分必要的。3．反复发生肺栓塞如果给予积极的抗凝治疗后，患者仍有复发肺栓塞的可能，则需放置经皮放置静脉滤器。4．拟行手术取栓为有效防止取栓过程中血栓团块脱落，及术后远端静脉腔内未取尽的血栓脱落，进而形成肺梗塞，应于术前完成经皮放置静脉滤器置入术。5．化脓性血栓栓塞症血栓或栓子被细菌侵入，形成“脓性栓子”。置滤器可有效阻止脓性栓子向心漂移，是全身抗感染的重要组成部分。6．预防性置滤器⑴某些继发性肺部疾患因反复发生小面积肺栓塞，进而导致慢性肺动脉高压或肺水肿等呼吸系统疾病。这些患者需要预防性置滤器。⑵下腔静脉或髂股静脉内有附着很差的可漂移血栓。⑶大手术及重大创伤患者，因其循环的改变，血液粘稠度的增加，卧床及瘫痪，都增加了肺栓塞的危险。基本步骤（一）选择滤器滤器种类繁多，各有其特点，选择种类由病人的具体情况和操作者的经验决定。常见的滤器有如下几种（图？—？）1．Greenfield滤器呈锥状，由6个支脚构成，每个支脚的末端均有向上的倒钩，以确保滤器本身固定于下腔静脉壁上。其设计可使血栓“卡”在其顶部，受血流的冲击而加速血栓的溶解。肺栓塞复发率为2%~3%。其中可通过导丝的Greenfield滤器，在释放过程中不易发生偏移。所用的材料有钛合金、不锈钢两种，所需导鞘为12—15F。2．Bird’snest滤器呈不规则鸟巢状，由四根长25cm、直径0.05~0.06mm的可随意弯曲的不锈钢丝构成，每根钢丝的两端均连接在直径0.18mm的支撑杆上，支撑杆末端有小钩，使滤器可以附着于下腔静脉壁上。Bird’snest滤器可用于下腔静脉宽度大于28mm的患者，甚至当下腔静脉宽度达42mm时，亦可成功放置Bird’snest滤器。肺栓塞复发率为2.7%。由不锈钢制成，所需导管鞘为12—14F。3．Vena-Tech滤器呈圆锥形，并具垂直支撑杆。由6个支脚并垂直支撑杆构成，每个支撑杆均有一个小钩，以确保滤器固定于下腔静脉壁，保持其在中央位置。导送系统小巧，使其能更容易的被准确，快速释放到指定地点。肺栓塞复发率为2%。由不锈钢制成，所需导管鞘为9—12F。4．SimonNitinol滤器呈蘑菇状，由“屋顶”状的头和角锥状的尾两部分构成。其导送系统细小，甚至可以经肘前静脉释放。因其特殊的外形，使其可以最大限度地阻挡血栓，并可适合各种不同管径的下腔静脉。其材料是钛镍记忆合金，所需导管鞘为9F。5．各种可回收滤器可回收滤器包括具有临时性和永久性使用双重功能的滤器和仅用作临时性安放的滤器。临时性安放经皮放置静脉滤器，放置时间一般不超过1周。（二）选择入路常用的路径有经右侧股静脉、左侧股静脉和经右侧颈静脉。其中经右侧股静脉是首选路径。因为右股静脉相对左侧较平直，而且解剖变异较少。所以，选择右侧股静脉入路，会减少操作中不必要的麻烦。只有在不得已的情况下，才选择左侧入路或颈静脉入路。另外，选择入路还要依据以下情况：l患者的个体性差异。l下腔静脉造影结果。l操作者的经验。l根据置入滤器技术的不同。（三）选择放置滤器的部位理想的放置滤器应使其顶点在肾静脉最低水平之下，因为此处血流速度及应力的缘故，可增加被“卡位”的血栓进一步溶解的可能性。更重要的是这样的操作不会因置入滤器而影响肾脏的功能。特殊情况，可以考虑肾静脉水平以上置滤器，如：肾静脉水平发现血栓；肾静脉以下已放置滤器，仍复发肺栓塞；妊娠或可能妊娠的女性发生周围静脉血栓形成等情况。（四）肺动脉造影将导管顶端先后置于左右肺动脉，进行选择性肺动脉造影，以了解有无肺动脉栓塞及其部位、数目，并测肺动脉压力。此项操作并不作为常规为每个患者实施。（五）下腔静脉造影下腔静脉造影应包括由双侧髂静脉汇合处至右心房的整个下腔静脉系统。适当稀释造影剂会使血栓显影更清晰。该项检查意义在于：1．明确血栓是否存在及其位置。2．了解腔静脉解剖情况（如宽度、有无变异）。3．明确肾静脉的位置。（六）经皮穿刺放置经皮放置静脉滤器（照片？—？）以可以通过导丝的Greenfield滤器为例——1．穿刺股静脉并插入及上行导丝。2．沿超硬导丝预扩、复扩穿刺路径后，置入管鞘。3．插入释放器达肾静脉水平下方，然后将其妥善连接到管鞘。4．在导丝引导下，回撤外鞘直到滤器完全释放。5．退出导送系统。6．造影证实滤器位置。7．摄片留做放射线随诊资料。注意事项1．下腔静脉的宽度通常下腔静脉平均直径为20mm，变化范围为13~30mm。伞状（或称锥状）滤器受其直径限制，当腔静脉直径大于25mm时，易发生移位。所以，当下腔静脉直径大于28mm时，禁止使用Greenfield滤器、VenaTech滤器和SimonNitinol滤器等，必须使用鸟巢状滤器。2．下腔静脉的解剖变异正常下腔静脉起始于第4、5腰椎水平，髂总静脉汇合处，至第2腰椎水平行向前外至肝脏后方，直至右心房。下腔静脉解剖的变异包括：双支的下腔静脉，先天性下腔静脉狭窄或中断，左边下腔静脉，环状左肾静脉，腹主动脉后左肾静脉等。3．肝素盐水的应用造影及释放滤器过程中，管鞘内需要经常注入肝素盐水，以避免管鞘内形成血栓，影响滤器的释放。四．术后处理1．撤出导送系统后，压迫穿刺点10~15分钟，平卧12~24小时。2．静脉点滴广谱抗菌药物，以预防感染。3．严密观察有无并发症发生。4．经下肢输入低分子右旋糖酐ml/日，连用3日。5．视病情选用抗凝药物及用量。6．口服肠溶阿司匹林0.3g，每日1次，连用半年以上。7．定期随诊，注意了解滤器是否移位等。五．并发症1．肺栓塞复发：多见于滤器功能失常或侧支血管中有大的血栓所致。2．静脉炎：可能是继发于下腔静脉血流郁滞，也可能是病人的自身基本病变。3．滤器位置错误：常规做下腔静脉造影，可以减少发生率。4．滤器未展开或未完全展开。5．滤器移位：多因滤器直径与下腔静脉直径不相匹配所致。6．滤器折断。7．下腔静脉壁穿透性损伤。对于以上的1，4，7条，可以考虑重新放置第二个滤器。预后及评价经皮放置静脉滤器在预防肺栓塞方面的作用已得到广大临床医生的认可。但目前仍缺乏临床流行病学研究，其远期效果及并发症尚需进一步研究。
?预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
