门脉高压生理病理,诊断和治疗

Review

JVetInternMed;25:–

PortalHypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andTreatment

摘要：门脉高压（Portalhypertension，PH）是门脉循环中血管阻力增加，门静脉血流增加，或二者皆有。在兽医领域，门脉压力很少被直接测量，门脉高压的诊断主要从其相关并发症中推断出来，包括多个获得性门静脉短路，腹水和肝性脑病。同样，门脉高压的治疗旨在控制这些并发症。本综述的目的是提供一个门脉短路的生理病理、诊断和治疗的更新。本综述中信息来自于兽医肝病学文献、人类肝病学的探讨和共识声明，以及门脉高压的试验模型。

门脉高压是由门静脉循环中阻力增加、血流量增加或两者引起。门脉高压的临床结果包括多个获得性门静脉短路MAPSS、腹水、肝性脑病HE，或这些组合发生，可导致显著的发病率和致死率。

肝血流的解剖学和生理学

肝脏通过双血管接受约25%的心脏供血。门脉循环通过低压系统提供75~80%血供。肝动脉负责剩余的血液供应。血液从门静脉和肝动脉在肝门（三管portaltriad）处进入肝小叶并在肝窦处汇合/混合（图1）。因为肝窦内皮细胞SEC具有大的筛孔且缺少基底膜，窦状隙被认为是“渗漏的”毛细血管床。通过肝索后，窦状血液进入肝脏中央静脉，然后通过肝静脉流出肝脏，最终达到后腔静脉CVC返回右心房。

根据欧姆定律：P（压力）=Q（血流量）×R（阻力），门静脉压力（PVP）等于门静脉血流量（PBF）和该血流的阻力（肝内静脉阻力IHVR）的乘积：PVP=PBF×IHVR。PVP可被直接或间接地测量。直接测量是将导管插入门静脉或其支流之一，连接压力计（cmH2O）或压力传感器（mmHg）。在实验文献和关于先天性门静脉短路（CPSS）手术报告中，有于犬猫PVP直接测量的大量数据。在健康麻醉犬，实验文献PVP平均为8.24±0.72mmHg（乘以1.36转换为cmH2O），临床报告中平均为5.98±1.99mmHg。在麻醉猫的实验研究中，PVP为8.9±0.35mmHg，平均为7.38±2.7mmHg，有关门体分流的文献。正常PVP的变异性反映了不同麻醉方案的影响以及缺乏基线零值的标准化，其可以设定在右心房，肝门或腔静脉。

在人体内，通过血管造影球囊导管间接测量PVP。将气囊导管插入颈静脉或股静脉，并用透视引导进入肝静脉，测量肝静脉游离压FHVP（图1）。这种测量接近后腔静脉压。球囊充气阻断肝静脉，测量肝静脉楔入压WHVP，相当于肝窦压，近似PVP。血窦（WHVP）和后腔静脉和肝静脉（FHVP）之间存在轻微的压力梯度。这种差异（WHVP-FHVP），即所谓的肝静脉压力梯度（HVPG），为肝血流提供了驱动力。

人类HVPG正常值在1~5mmhg之间。狗和猫的有限数据表明，正常的HVPG值与人类相似。在11只正常狗中，正常的FHPG和WHVP分别为1.9±1.0和5.6±1.2mmhg，所以HVPG为3.7±1.4mmhg。在有限数量的猫中，FHPG和WHVP分别为1.5±0.7和6.9±1.7mmhg。人类的HVPG计算值为5.4mmhg。HVPG增加（＞12mmhg）与肝硬化患者PH的临床后果直接相关。此外，治疗PH的成功取决于HVPG减少20%或减少到＜12mmhg。

脾髓导管插入术也可间接测定PVP。兽医患者的正常脾髓值似乎比直接测量的值高0.5-1.5mmhg。

由于直接或间接测量的PVP很少在兽医医学中进行，所以最常见的情况是通过检查晚期临床后果（如腹水、多个获得性门静脉短路MAPSS、HE）进行体检或影像学检查或通过多普勒超声评估门静脉血流动力学来推断PH的存在。

在正常肝脏中，尽管门静脉血流PBF变化，PVP是非常稳定的。大的肝窦储备和肝内血管的适应性反应有助于顺应性血管床，其可以显著增加其体积以适应额外的PBF而不改变压力。增加的PBF刺激SEC释放一氧化氮（NO），这会扩张肝内血管以适应更大的血容量。

几个因素引起PVP的微小波动。低PVP发生在麻醉、吸气、禁食和运动期间。瞬时增加发生在餐后、呼气、腹内压的增加（如在吠叫或排便期间）、血容量扩张后和注射血管造影剂后。

门脉高压PH分类

PH根据肝前、肝内或肝后的解剖位置分类（表1）。肝前PH是由于肝外门静脉阻力增加，与管壁或腔内梗阻有关（如先天性闭锁或纤维化、血栓形成、肿瘤形成）或腔外压迫。肝动静脉瘘导致动脉血流出门静脉系统。这些瘘通常是先天性的，但可能继发于外科手术、创伤或肿瘤血管侵蚀。肝前PH也可能作为先天性门脉短路CPSS衰减的并发症出现。

肝内PH是由于微观门静脉支流、肝窦或小肝静脉阻力增加所致。肝内PH根据组织学标准进一步分为窦前、窦性和窦后PH（表1，图1）。窦前PH是由于肝门静脉终末的阻力增加所致。在人类中，最常见的原因是非肝硬化门静脉高压症NCPH（也称为肝门脉硬化症和特发性门静脉高压）。相似的临床症状称为NCPH，犬原发性门静脉发育不全（PHPV）、特发性肝纤维化和肝门纤维化在犬有报道。

纤维多囊性肝病，如先天性肝纤维化和Caroli’s综合征，也可引起狗和猫的窦前肝内PH。由于胚胎管结构的持续性而导致的这些发育紊乱被称为胆管板畸形。它们导致不同程度的胆管病理和门静脉纤维化。当后者严重时，可能发生PH。在吸虫叮咬的狗（日本血吸虫和美洲黑比目鱼）发生肝前PH的罕见原因,血流阻力增加由吸虫卵触发的门静脉肉芽肿性炎症。

窦性肝内PH最常见的是纤维化肝病的结果。在这些疾病中，SEC失去其筛孔，并获得胶原基底膜（窦状毛细血管化）增加肝内静脉阻力IHVR。此外，小叶纤维化和再生结节的存在促进肝窦的闭塞和扭曲，进一步增加IHVR。虽然不是典型，犬结节性增生，一种常见于老年犬的特发性病变，也可能扭曲肝窦，导致PH。

窦后肝内PH与静脉闭塞性疾病（也称为窦阻塞综合征）有关。静脉闭塞性疾病是由于肝小叶中心区窦内皮细胞和肝细胞受损，导致肝小终末静脉和中央静脉纤维化闭塞所致。它与人类的毒素、移植物抗宿主病和化疗药物有关，在兽医中被报告为特发性疾病。

肝后PH与大的肝静脉阻塞、肝后CVC阻塞或右心房阻塞有关。由右心衰、心包疾病或肺动脉高压，导致的右心房梗阻是小动物肝后PH值的常见原因。当CVC或肝外较大肝静脉的肝静脉流出发生阻塞时，称为布加综合征Budd-Chiarisyndrome。最常见的原因是管腔内（肿瘤、血栓形成、先天性纤维网）或管腔外（肿瘤）压迫导致。

PH位点的分类具有临床意义，因为梗阻的水平常常决定临床表现（即MAPSS、腹水或HE是否发展）、诊断评价（肝酶活性增加、腹水蛋白质含量、诊断成像类型）和治疗（表2）。接下来讨论PH分类对这些变量的影响。

门脉高压的病理生理学

继发于肝前或肝后梗阻、狭窄或缩窄性血管病变的PH，主要是由于欧姆定律增加血管阻力的缘故。尽管进行了广泛的研究，控制肝内窦性PH发展的病理生理机制不太直观，但尚未完全了解。一个重要的因素是继发于肝脏结构改变的机械梗阻。这些改变包括纤维化、窦状毛细血管化、肝内血管微血栓的存在和再生结节的形成。除机械性梗阻外，肝窦动态变化有助于增加IHVR（图2），包括血管舒张物质，例如NO、CO和前列腺素E2，以及血管收缩剂如内皮素-1、血管紧张肽II、白三烯和去甲肾上腺素。在患病的肝脏中，炎症介质的过度生成和由此产生的氧化应激导致SEC功能障碍，这导致血管收缩剂过度产生、敏感性增强和血管扩张剂产生不足。最终的结果是肝窦舒张受损。

血管一氧化氮（NO）是肝脏中最重要的血管扩张剂，是由2种一氧化氮合酶（NOS）异构体中的1种催化合成的：内皮型一氧化氮合酶（NOS），它刺激内皮细胞产生NO，以响应于物理刺激，如剪切应力和诱导性NOS，这是由促炎性细胞因子引起的。肝内NO缺乏与PH的关系主要是由于内皮细胞NOS活性降低。

肝脏星状细胞激活，在非刺激状态下是静止在肝窦周围的脂质储存细胞，也有助于增加IHVR。一旦损伤，星状细胞分化为收缩的、成纤维的肌成纤维细胞，产生大量的细胞外基质并分泌炎性细胞因子和血管收缩物质如内皮素-1。这些血管收缩剂以自分泌的方式作用，以刺激星状细胞收缩，这减少了肝窦空间的直径，并增加了IHVR。

不同于PH期间肝内脉管系统所见的血管收缩，内脏血管由于血管舒张物质过量而经历进行性血管舒张，特别是NO。负责NO生成过量的机制包括增加血管剪切应力和脂多糖的肠吸收。增加的应力激活内皮细胞，肠吸收的增加，继发于肠通透性的改变，伴随PH刺激巨噬细胞释放炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子，这有助于增强可诱导NOS的活性。其他有助于周围血管舒张的物质包括硫化氢、一氧化碳、前列腺素和内源性大麻素。这些血管扩张化合物的联合作用介导内脏循环的进行性和持续性血管舒张。更高的PBF，维持和加重PH的发展（图2）。

最近的研究表明，血管生成也有助于建立和维持PH。肝纤维化的发展和肝窦毛细血管化导致相对肝缺氧刺激血管生成因子从肝星状细胞和SEC的释放。这些因素，特别是血管内皮生长因子和血小板衍生的生长因子，刺激血管生成促进PBF的增加和PH值的恶化。

门脉高压的结果

腹水Ascites

腹水是由于Starling定律中的不平衡而产生的，因此在血管空间中保持流体的力小于运动流体从血管空间流出的力。在PH中，增加的PVP将流体驱动到间隙空间中。当区域淋巴管的容量被压垮时，腹水就会发展。腹水的发展是由内脏血管扩张伴随着PH持续的。这种血管扩张导致腹腔内的血液汇集，从而导致有效的全身血容量减少（图2）。起初，心输出量增加是代偿性的，建立高心输出量和低系统血管阻力的肝病高动力循环。随着肝脏疾病的进展，逃避肝脏降解的血管扩张剂在全身循环中积累，而系统性动脉血管扩张恶化（图2）。最终，肌力和变时性代偿功能失效，接着出现全身性低血压。这导致内源性血管升压素系统的激活，包括肾素-血管紧张素醛固酮系统、交感神经元和抗利尿激素（ADH）的非渗透释放。

结果容量扩张进一步增加门静脉血管中的静水压力，导致淋巴管增多。继发于肝综合衰竭的低白蛋白血症降低了血管胶体渗透压，加重了腹水形成。腹水的存在是慢性肝炎犬的一个负预后因素。

获得性门体分流AcquiredPortosystemicShunts

当HVPG增加到12mmHg以上时，MAPSS从胚胎血管开口在门静脉系统和前腔和后部腔静脉之间发展。最初，通过MAPSS的血流量可能降低PVP，但由于内脏血管扩张导致PBF的平行增加最终恢复PH。在实验犬PH模型中，MAPSS在5～14周间形成，尽管MAPSS主要是由于压力梯度而形成的，也有证据表明血管生成因子有助于它们的形成和维持。PH的所有形式都伴随有MAPSS，除了肝后PH，在门静脉和全身循环之间没有压力梯度（即，HVPG是正常的，表2）。

获得性分流是根据解剖位置分类的。门前腔静脉分流直接或通过奇静脉途径将门静脉与CVC连接，而门后腔静脉分流将门静脉系统连接到前腔静脉。在人类中，腔静脉前MAPSS的共同部位位于门静脉和食管黏膜下血管之间。这些被称为食管静脉曲张的分流很容易破裂出血，是PH患者发病的一个重要原因。食道静脉曲张于狗和猫，但很少有临床意义。小动物中最常见的是门后腔静脉分流。在犬中，大脾-网膜分流由脾静脉产生，与左侧性腺静脉的胚胎连接吻合合并进入左肾静脉并最终进入CVC。在犬，较小的门静脉侧支血管发育并根据其位置和引流模式分类为左胃、胃膈、网膜、胆囊、腹壁十二指肠和结肠静脉曲张。猫倾向于在左胃静脉和膈腹静脉之间，从左结肠静脉到左性腺静脉之间分流。

肝性脑病HE

HE是一种神经认知障碍综合征，临床表现为一系列症状，从轻微的行为缺陷到意志丧失和昏迷。发病机制是多因素的，并与来自胃肠道的毒素有关，这些毒素绕过肝脏代谢。氨主要来源于结肠细菌对摄取蛋白质分解产物的作用，是最重要的毒素之一。氨正常情况下通过门静脉循环进入肝脏，在尿素循环中代谢，通过MAPSS则直接进入全身循环。过量的血氨透过血脑屏障，通过不完全了解的机制导致神经功能障碍。目前的证据支持氨诱导的星形胶质细胞功能障碍的中心作用。星形胶质细胞是大脑中唯一表达谷氨酰胺合成酶的细胞，用这种酶来解毒大脑中的氨，从而催化谷氨酸转化为谷氨酰胺。渗透活性谷氨酰胺的胞浆内积聚导致低级别星形胶质细胞肿胀，随后诱导信号通路，导致活性氧物质的形成。这导致星形胶质细胞功能障碍和神经传递改变。

低钠血症Hyponatremia

促进腹水形成的相同力量可导致稀释性（高血容量）低钠血症的发生。ADH的非渗透性释放，对继发于外周血管扩张的有效血容量减少作出反应，作用于肾小管中的水通道以促进水潴留。这种作用最终导致自由水排泄不足，导致低钠血症。在肝硬化患者中，低钠血症的发展是晚期疾病的一个标志，也是一个负预后指标。

肝肾综合征HepatorenalSyndrome

与PH相关的高动力循环紊乱的另一个后果是肝肾综合征。这种综合征是可逆性肾功能衰竭的一种形式，是由于内脏血管扩张导致血管紧张素、去甲肾上腺素和ADH释放而引起的严重肾血管收缩所致。在兽医中尚未有临床报告。在人类中，该综合征总是伴随着难治性腹水和终末期肝衰竭。

肝肺综合征、门肺高压和肝性胸水

HepatopulmonarySyndrome,PortopulmonarySyndrome,andHepaticHydrothorax

肝肺综合征、门肺高压、肝性胸水是人类PH的肺部并发症，在兽医学中还没有报道过。肝肺综合征的发生是由于微血管肺动脉扩张（很可能是因为肺没有过度生产NO）导致通气灌注不匹配。门肺动脉高压可能是通过MAPSS进入全身循环的体液物质介导的。最初，这些物质会引起血管收缩，但随后的血栓形成导致血管闭塞。肝性胸水是肝胆疾病患者的胸腔积液。它可能是由于腹水通过不可检测的膈腔直接从腹部进入胸腔而引起的。

自发性细菌性腹膜炎SpontaneousBacterialPeritonitis

自发性细菌性腹膜炎是一种无可探测病灶的腹水感染。它发生在8~30%的肝硬化腹水住院患者中，如果未经治疗，相关死亡率为20~40%。许多患者无症状，但临床症状包括腹痛、发热和腹泻。腹水中性粒细胞计数cells/mm3可诊断，无论在细胞学上是否可见有机体。自发性细菌性腹膜炎的病理生理学尚不完全清楚，但涉及4个关键因素：（1）小肠细菌过度生长，（2）肠道通透性增加，（3）肠道细菌移位和（4）免疫抑制。自发性细菌性腹膜炎发生在狗和猫，但PH上尚未报道。

脾功能亢进Hypersplenism

脾肿大是一种罕见的发现，在狗和猫PH，但常见于人PH且可导致脾功能亢进。脾功能亢进与脾内的血液聚集、脾肿大或两者同时破坏血细胞有关。临床后果是全血细胞减少。这种综合征并没有在患有PH的狗或猫身上被描述，可能是因为这些物种的解剖学差异可以防止脾脏充血。

门脉高压性胃病PortalHypertensiveGastropathy

在人类中，与门脉高压性胃病相关的胃粘膜病变出现在51~98%的PH患者。组织学上，这种胃病的定义是在没有炎症的情况下粘膜和粘膜下血管扩张。小肠和大肠也有类似的病变。许多因素包括内脏血流的改变、体液因素和血管张力的局部失调都与病理生理学有关。在人类中，门脉高压性胃病增加了急性和慢性胃肠道出血的风险。

尽管在兽医患者中尚未报告与门脉高压性胃病相关的特征性组织学病变，但患有肝病的狗和猫的胃肠道溃疡风险增加。胃粘膜防御功能受损，与肠系膜血管血栓形成有关，原因包括循环停滞、胃肠动力改变、肠道胆汁酸缺乏导致细菌过度生长以及胃肠粘膜通透性增加导致粘膜水肿。血管生成因子如内皮素-1的过度分泌，自由氧自由基的增加，或两者都与病理生理学有关。

PH的诊断评价

临床病理学

CBC.在犬MAPSSS可见小红细胞症。它与缺铁无关，而是与目前未知的铁储备动员缺陷有关。轻度血小板减少症、贫血，或两者均有，可能见于一些PH狗。

血清肝酶活性.血清肝酶活性升高的幅度取决于引起PH的潜在疾病。通常，中等至显著的肝酶活性升高与继发于炎性或纤维化肝胆疾病的肝内PH有关。与肝后PH相关的疾病通常会导致血清酶活性，特别是转氨酶的轻度至中度升高，因肝脏坏死或淤血而缺血。血清肝酶活性在肝前PH正常或轻度升高。

肝功能检查.异常肝功能检测可用于推断是否存在PH。在MAPSSS或肝功衰竭的情况下，血氨或血清总胆汁酸浓度可升高。根据CPSS文献中的证据，餐后血清总胆汁酸浓度可能是检测MAPSS最敏感的测试。然而，血氨浓度对MAPSS更为特异，反映了在胆汁淤积性疾病中血清总胆汁酸浓度更可能升高的事实。氨是唯一可以在临床上测量的HE毒素，高氨血症的记录表明存在HE（表3）。其他肝功能不全的临床病理指标，如高胆红素血症和血清白蛋白、尿素氮和胆固醇浓度的降低，可见于狗或猫肝内窦PH（表2）。

凝血参数.由于肝脏负责抗凝血和促凝血因子的合成、激活和清除，肝胆疾病患者处于不稳定的凝血平衡状态。自发性出血或血栓形成很少见，但当其他易感因素如感染、肾衰竭、内毒素血症、麻醉时，或药物（如皮质类固醇或非类固醇抗炎药）的存在，他们可以打破平衡，有利于出血或血栓形成。在文献中可获得的关于PH狗凝血状态的文献中，出血时间延长（凝血酶原时间PT和活化部分凝血活酶时间aPTT）的存在似乎与程度平行。在功能性肝功能衰竭中和2项对狗的研究表明，这些参数的延长与存活率之间存在关系。与PH相关的狗的肝脏疾病伴随的其他凝血异常包括血清纤维蛋白原、抗凝血酶和蛋白C的浓度降低。在猫（因其对胆汁淤积性疾病的偏好）中，最常见的凝血异常是维生素K依赖性凝血酶原时间延长。

腹水.在PH，腹水通常是一种纯或改良性漏出液（表3）。这种液体的蛋白质含量经常反映PH的解剖位置。肝前和窦前PH增加肠淋巴的形成。由于肠道淋巴系统具有大的吸收能力和紧密的毛细血管床，腹水的蛋白质浓度较低（2.5g/dL）。肝后、肝窦后和肝窦内PH增加肝内淋巴液的形成，导致高蛋白液体（2.5g/dL）通过渗漏的窦状内皮流失。然而，由于肝窦内PH最常伴有血窦毛细血管化和肝合成功能衰竭，因此肝窦内PH的腹腔积液的蛋白含量通常较低。

影像学诊断

X线.腹水的存在可以通过腹部细节的丢失来推断。影像学上的肝变小或肝肿大可能有助于确认是否存在肝脏疾病。胸片改变，包括心脏肥大、肺血管突出、CVC压迫或扩张，可能提示肝后胸腔内PH的原因。

超声检查.腹部超声检查是诊断PH的关键。一些发现可以表明PH的存在（表2）。首先是超声可显示甚至少量腹水的存在，并有助于获取诊断样本，以确定其成分是否与PH相符。其次，超声可识别MAPSS的存在。典型地MAPSS表现为在左背肾周区表现为小的、曲折的脾-肾血管丛。在一些患者中可以识别出大的左脾-胃分流。MAPSS通常从起源处尾向行走，并趋向于消失在肠内。多分流与单一先天性分流的区别在于多分流数目多（2个），分流体积小（0.4cm），餐后PBF升高可能有助于MAPSS的检测。提示PH的其他超声表现包括门静脉扩大、PBF速度降低（10cm/s）肝血流、左性腺静脉扩张、门静脉与主动脉比值（PV/AO）≤0.65（表3）。在人类中，超声发现PBF增加、PBF速度降低和充血指数增加（PV的横截面积/平均PV速度）对鉴别PH有95%敏感性和特异性。

超声对肝实质和胆道的评价可能有助于在解剖学上定位PH的病因。肝脏可能因肝后PH而表现肿大和低回声伴充血，或在慢性肝炎导致的肝内PH中表现变小伴局灶性或弥漫性实质性病变。血管异常如肝内动静脉瘘和门静脉血栓形成均可鉴别。对胆管的评估可能显示出胆管扩张、囊肿或矿化等变化，这些变化可能与胆管板异常相一致。超声对心脏和胸腔的评价可以确定肝后PH的病因，如右心衰竭、心包积液、肺动脉高压、CVC腔内或腔外阻塞。

闪烁照相术.直肠或经晶状体闪烁扫描可以证实门体循环肝旁路的存在。然而，两种方法都不能可靠地确定门体循环肝旁路的位置或区分单个CPSS和MAPSS。经晶状体闪烁扫描可使某些患者（但并非所有患者）看到多个异常血管的不同丛。

血管造影.血管造影术对于评估肝动静脉瘘和梗阻性PH的血管原因是非常有用的，尤其是肝前或肝后性。

CT增强.用于评估狗CPSS门脉系统的CT标准方案可应用于PH门脉系统的研究。CT的使用可识别MAPSS，阻塞性静脉病变，以及肝动静脉瘘和血液动力学变化的测定，如肝血流。最近的一项研究详细描述了自然发生的兽医患者PH的MAPSS模式。

增强磁共振血管造影MRA.MRA既能准确描述门静脉解剖，又能测量门静脉血流动力学。解剖图像质量优于CT对血管的评估，但还需要进一步的研究来验证该方法在pH相关疾病中的应用。

肝组织病理学

组织病理学在评估肝内PH时至关重要，因为它可以区分先天性、炎症性、纤维化和血管性疾病。在炎症性疾病中，可以确定浸润细胞的分布和类型，评估纤维化和炎症的程度。胆管板异常可以通过典型的胆管增生和纤维化模式来识别。与肝脏慢性门静脉低灌注相关的疾病，如肝动静脉瘘、非肝硬化门脉高压NCPH或门静脉阻塞、闭锁或狭窄，在肝脏中引起一种典型的组织学模式，包括门静脉血管的丢失或减少、小动脉增生和迂曲、肝实质肥大。小动脉和肝细胞萎缩。肝后综合征，如静脉闭塞性疾病、布加综合征和心衰的活检变化可能很微妙，很难鉴别。改变主要发生在小叶中心或静脉周围，包括窦状隙腔间隙充血和小叶中心肝细胞变性。慢性时，肝窦和小叶中心区可能出现纤维化，最终桥接中央静脉。在肝前PH，除非梗阻是长期的，否则可能没有组织学异常，在这种情况下，可能会发生某种程度的小叶中心肝细胞变性。

肝前、肝后和肝内PH的临床鉴别（表2）

肝前PH的病因包括门静脉阻塞和肝动静脉瘘。由于某些原因，如门静脉闭锁和肝动静脉瘘是先天性病变，典型的临床表现是幼年动物有腹水，并有门静脉阻塞的HE症状，动物可能会出现腹痛和腹水急性发作。门静脉血栓形成常发生在易感情况下，如慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、腹膜炎、腹部肿瘤或内源性或外源性皮质类固醇过量。肝前PH时，血清肝酶活性通常正常至轻度升高，除非存在潜在的肝病。可能存在低蛋白腹水。诊断是通过超声检查、CT或增强MRA。

肝后PH的病因涉及心脏、前腔静脉和肝静脉。临床上可能出现颈静脉扩张、中心静脉压升高、心脏杂音、高蛋白腹水和肝肿大。肝充血和继发性缺血导致血清转氨酶活性轻度至中度升高。诊断需要胸腹部超声或造影。

犬的肝内窦前PH虽无法经测压证实，但仍有报道。在这些报道中，该综合征被称为非肝硬化门脉高压NCPH、肝门巩膜纤维化、特发性肝纤维化和门静脉原发性发育不全PHPV。世界小动物兽医协会肝脏研究组推荐后一个术语。然而，目前尚不清楚所有病例的病变是否都是肝内门脉系统的原发性发育不全，或是原发性先天性或获得性肝脏灌注障碍的结果。兽医病患的NCPH/PHPV发病机制尚不清楚，但在人类，NCPH是一种涉及门静脉中、小分支的血管病，与暴露于从胃肠道吸收的毒素（如脂多糖）、自身免疫性疾病、血栓前状态、药物或毒素（如甲氨蝶呤，砷、氯乙烯）和维生素Ａ过多症有关。

通常，患有NCPH/PHPV的狗是年轻的（2岁），有腹水、HE和胃肠道症状。罗威犬、可卡犬和杜宾犬可能易感。狗肝酶活性中~重度升高，轻度至中度高胆红素血症，血清总胆汁酸和血氨浓度升高，低蛋白血症和低蛋白腹水。影像学检查显示肝变小伴MAPSS。根据临床表现、生化检测和影像学表现，可能无法将这种疾病与炎症或纤维化疾病引起的肝内窦性PH区分开来。相反，肝活检是必要的。在NCPH/PHPV中，肝脏有与慢性低灌注相关的病变，伴有不同程度的门静脉周围或小叶中心纤维化。值得注意的是没有炎症和再生结节。支持性治疗导致一些狗长期存活。患有这种综合征的狗似乎有胃溃疡的倾向。

肝内窦后ph是由影响小叶下肝静脉和中央静脉的疾病引起的。它可以作为一种特发性病变发生在幼犬，主要是大型犬种。德国牧羊犬在这些报告中的比例似乎较高。在临床生化上，它们很难与患有NCPH/PHPV的狗区分开来。组织病理学上，肝脏有中度至明显的非炎性静脉周围纤维化，但不是典型的NCPH/PHPV低灌注征象。有报道说，通过对症治疗延长了一些狗的生存期。一些受影响的狗是否与NCPH/PHPV重叠需要进一步研究。

窦性PH通常与窦内纤维化有关，并伴有慢性肝炎或肝硬化。一些以铜和非铜相关慢性肝炎为特征的品种特异性肝病随着PH的发展而发展为肝硬化。这些疾病见于贝灵顿梗，西高地白梗，达尔马提亚犬，杜宾犬，可卡犬，拉布拉多猎犬。另一种炎症性疾病，最终导致狗的PH是小叶分离性肝炎，一种主要在年轻的大型犬中报告的疾病。组织学上，以窦和肝实质混合炎性浸润为特征，很少累及门静脉区。小叶实质被细网织蛋白和胶原纤维浸润。再生结节可能存在，但不是一个突出的特征。病因不明，对支持治疗的反应很差，大多数狗在确诊后几周内死亡。

纤维多囊性肝胆疾病（胆管板异常）可引起窦性或窦前性PH。当胆管板异常与小胆管（如先天性肝纤维化）相关时，可发生弥漫性纤维化和窦PH。大胆管的胆管异常（Caroli’sdisease）可能主要与门脉纤维化有关，并导致窦前性PH。纤维性多囊性疾病的主要特征是在组织学上表现为大量不规则的胆管分布，沿着界板边缘，伴有广泛的门脉纤维化。无炎症和再生结节。在先天性肝纤维化，狗可能有一定程度的发育不全的门静脉活检轻微小动脉增生。因此，很难区分先天性肝纤维化和NCPH/PHPV，但后者缺乏胆管的显著改变。患有Caroli’s病的狗通常有较大胆管的影像学异常，包括扩张和相关钙化，超声检查并发有多个肾囊肿。

PH和腹水的形成发生在肝后PH（如右心衰竭、Budd-Chiari综合征）、肝内疾病（如HAV、慢性肝炎、先天性肝纤维化）或肝前PH（如门静脉血栓、CPSS衰减）。然而，PH在患有炎症性胆道疾病的猫中并不常见。这可能与猫胆管炎的初始特征是胆管周围纤维化有关，但只有在晚期，纤维化才会发展为肝结构畸变或肝窦周围纤维化，这通常与其他物种的PH的发展有关。猫可能在以腹水为特征的晚期发展之前，死于肝衰竭的并发症。

腹水：腹水的控制需要促进尿钠排泄。限钠是治疗的第一步，开始提供钠0.05g/kcal的饮食。如果对限钠没有反应，则添加利尿剂。选择的利尿剂是醛固酮拮抗剂，螺内酯，其在肾收集管中的作用增加钠排泄物和保存钾。螺旋酯缓慢地移动液体，并在人体中，反应可能达到14天。最初的剂量为1~2mg//kg//d，可能至少3~5天循环逐渐加量。低剂量呋塞米（0.5~1mg/kg/d）促进尿钠排泄，应进行每日体重和腹围评估，并监测红细胞压积以及血清肌酐和电解质浓度。从人体医学推断利尿的安全率为每日体重的0.5%。逐渐减少剂量至最低有效剂量以单独使用螺内酯维持利尿。当低钠血症、低钾血症、氮质血症或恶化症状HE出现时，应停止或重新评估利尿剂。

低钠血症：排水利尿剂（托伐普坦和利西巴坦）与肾集合管中的V2受体结合，拮抗ADH的作用，有效阻断水的再吸收。用于人类急性低钠血症的治疗，在兽医患者中尚未得到评价。

HE：肠道产生和吸收毒素的调节是HE治疗的支柱。肠内施用不可吸收的双糖类（如乳果糖和乳糖醇）使结肠腔变酸，导致NH3转化为NH+4，这是膜不可渗透的。乳果糖还提供了泻药作用，并限制肠道细菌氨的产生。治疗的副作用包括腹泻、肠胃气胀和腹部痉挛。初始剂量为0.25~0.5ml/kg,PO,q12h~q8h，但应调整剂量以达到每天2~3次软便。温热清洁灌肠后的乳果糖灌肠可作为重症HE患者的紧急治疗。乳糖醇（0.5~0.75g/kg,PO,q12h）或乳果糖粉剂在某些患者中耐受性更好或更容易给药。

抗生素经常与乳果糖联合使用，以达到治疗HE的协同作用。抗生素在肠道内起作用，限制产生尿素酶的细菌。最常用的抗生素是甲硝唑和新霉素。新霉素的不良反应包括肾毒性和耳毒性，甲硝唑可能引起神经毒性。在人类医学中有一个转变，使用利福霉素口服利福昔芬，由于其优越的安全性。利福昔明的使用在兽医学中没有被描述，但是安全性档案已经完成了。

饮食蛋白质限制降低结肠氨的产生，但为了避免蛋白质热量营养不良，不应该是一线治疗来控制HE。首先应通过乳果糖和抗生素治疗提高蛋白质耐受性，如果这些干预措施不能控制HE，则应启动蛋白质限制。使用的蛋白质来源至关重要。乳制品和大豆蛋白以及更多的植物纤维是最耐受的。

应纠正可能导致代谢性碱中毒、感染、蛋白质负荷增加（如胃肠道出血、饮食）、氮质血症、便秘、同时使用镇静剂或止痛剂等。

胃病：肝胆疾病伴发胃肠道溃疡可通过H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抗酸和使用胃粘膜细胞保护剂如硫糖铝来治疗。H2受体拮抗剂引起的肝毒性是人类罕见的特异性药物反应，但在兽医方面尚未报道。

β阻滞剂：口服非选择性β受体阻滞剂如普奈洛尔和纳多洛尔可在慢性基础上降低PVP。它们通过β1和β2受体阻滞剂降低PVP，这两种受体阻滞剂分别降低心输出量和介导内脏血管收缩。然而，3项实验研究和1项狗的临床研究表明即使普萘洛尔的剂量高到足以引起全身性低血压，也未能降低PVP。卡维地洛，另一种非选择性β受体阻滞剂，也能降低人的PVP。它比普萘洛尔作为β受体拮抗剂的效力高2～3倍。也有轻微的α-1肾上腺素能活性，它降低了IVHR，导致PVP进一步减少，但也可能与全身血管舒张和低血压有关。卡维地洛具有抗氧化活性，可能对炎症或纤维化的患者有益，但在兽医PH中还没有报道。

生长抑素及其类似物：生长抑素能降低人PVP而不会导致全身性低血压。生长抑素抑制内脏血管扩张剂如胰高血糖素的释放，并具有直接内脏血管收缩作用。生长抑素类似物，如奥曲肽，在活体胃底静脉曲张破裂出血中被胃肠外应用到急性低PVP。奥曲肽已被用于狗治疗胰高血糖素和胰岛素瘤，但其对PH的使用还未见报道。

加压素及其类似物：血管加压素作用于V1受体是一种有效的血管收缩剂。特利加压素，一种合成的ADH类似物，经常单独使用或与生长抑素类似物联合使用，以急性降低静脉曲张出血患者的PVP。不良反应包括全身性高血压、心律失常、心肌和肠缺血。在一个实验研究中，加压素能够减轻PH狗的胃粘膜缺血。在兽医中，ADH和生长抑素类似物联合治疗的潜在应用包括与PVP的急性增加相关的PH，如可能发生于门静脉血栓形成PVT后或CPSS结扎的并发症。

促进肝窦血管舒张（降低IHVR）

增加NO效力的药物：硝基血管扩张剂（增加肝内NO）降低IHVR，但常常以增强内脏血管扩张和系统性低血压为代价。因此，这些化合物不被用作PH的唯一治疗剂。然而，经常使用5-单硝酸异山梨酯进行慢性口服治疗，结合非选择性β阻断剂作为治疗人类pH的一线治疗。虽然药物动力学数据5-单硝酸异山梨酯可用于狗口服，但其在PH中的应用尚未被描述。

他汀类药物以降低胆固醇的效果最为著名，也降低了IVHR，对全身血流动力学没有任何不良影响。它们的部分作用是通过增强内皮NOS活性选择性地增加肝脏中NO的生成。。使用他汀类药物来控制PH在兽医患者中尚未被研究，尽管这些药物已被用于降低胆固醇和治疗炎症性皮肤病。与他汀类药物的使用有关的潜在

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