肺栓塞的临床表现和影像学检查

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--每周医读--

男,60岁,下肢水肿5年,右下肢水肿较剧,无高血压及糖尿病史,突发呼吸困难,活动后加重,不伴有咳嗽、咳痰,其可能的诊断为()

A肺动脉血栓形成

B肺动脉血栓栓塞

C肺动脉脂肪栓塞

D肺血流量增加

什么是肺栓塞?

肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中,肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现,通常所称的PE即指PTE。

在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者,即称为肺梗死。

肺栓塞的发病原因是?

主要原因

血栓是最常见的肺栓子。深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支,原发部位以下肢深静脉为主。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。

高危因素

包括年龄因素、活动减少、静脉曲张和血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠等因素。

肺栓塞有哪些临床症状?

PE缺乏特异性的临床症状和体征,给诊断带来一定困难,易被漏诊。患者可从无症状到突然死亡。

常见的症状突发性呼吸困难、胸痛、咯血;不明原因急性右心衰或休克,大部分患者有下肢深静脉血栓表现:下肢肿胀及压痛。

肺栓塞三联征:胸痛、呼吸困难、咯血

肺栓塞的影像学检查

1.X线平片

X线表现:

1)较小分支栓塞可无异常表现

2)较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失

3)栓塞部位血管增宽,远端血管变细

4)肺体积变小伴盘状肺不张

5)肺动脉高压,右心室增大,上腔静脉影增宽

2.CT肺动脉造影(CTPA)

CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态,以及累及的部位及范围,是诊断PE的重要无创检查技术,但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强。

CT间接征象

(1)肺少血征

(2)马赛克征

(3)主肺动脉扩张,左右肺动脉扩张,肺动脉高压

(4)血管断面细小,缺支

(5)肺梗塞灶(陈旧、新鲜)

(6)胸膜改变,胸腔积液

(7)膈肌升高

(8)右心增大,心包积液

CTPA直接征象

(1)充盈缺损:

①中心性部分充盈缺损,周围环绕造影剂,与扫描方向平行时称“轨道征”,与扫描方向垂直时称“环征”

②偏心性或附壁性充盈缺损,栓子与管壁呈锐角

③完全性充盈缺损,动脉截断,远端动脉分支内无造影剂

(2)新鲜血栓(膨松):

呈中心凸出充盈缺损,血栓呈圆形凸出影;出现轨道征、漂浮征、蜂窝征。

(3)陈旧血栓(收缩):

呈半月形凹陷充盈缺损,或附壁不规则;约10%钙化

充盈缺损——“轨道征”

多发肺栓塞——管腔狭窄

3.放射性核素肺通气灌注扫描

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损,在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。

但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊。同时行双下肢静脉显像,与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合,可显著提高诊断的特异度和敏感度。

急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别

4.磁共振肺动脉造影(MRPA)

(1)对有症状的急性深静脉血栓诊断的敏感性和特异性可达90%~%;MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影

(2)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,适用于碘造影剂过敏的患者

(3)MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

5.下肢深静脉检查

由于肺栓塞和深静脉血栓关系密切,且下肢静脉超声操作简便易行,因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。

如何进行肺栓塞的诊断?

对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略:

①进行临床可能性评估:根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估,评估患PE的可能性高低。

②初始危险分层:根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE,决定下一步诊疗策略。

③逐级选择检查手段:

(1)伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE,随时危及生命,首选CT肺动脉造影明确诊断。医院条件所限无法行CT肺动脉造影,首选床旁超声心动图检查,以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。

(2)不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE,首先进行临床可能性评估,在此基础上决定下一步诊断策略。

肺栓塞应与哪写疾病进行鉴别?

应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死,冠状动脉供血不足,肺炎,胸膜炎,肺不张,哮喘,夹层动脉瘤,原发性肺动脉高压和癔症等。

如何降低致命性肺栓塞的发病机率?

1.目前抗凝、溶栓治疗被认为是治疗深静脉血栓和预防肺栓塞的有效方法;

2.如若对抗凝禁忌、抗凝期间出现严重并发症的患者,下腔静脉滤器(VCF)是目前唯一有效的降低发生致命性肺栓塞风险的方法。

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