血化验包括抗核抗体、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体及抗rnp抗体等在内的血清抗体测定,可筛查结缔组织疾病,还有hiv血清学、血常规、肝肾功能、甲状腺功能和尿常规等检查
肺动脉高压(pah)指由各种原因引起的肺血管床结构和(或)功能的改变,导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征其病因复杂、诊断治疗棘手是该领域长期发展缓慢的主要原因在西方国家,由于研究的进展,pah已成为逐渐重视的一大类心血管疾病本刊特推出pah专辑,以进一步推动我国pah的发展
肺动脉高压(pah)以前只是简单地分为原发性和继发性pah两类
随着对pah机制、病理和病理生理学认识的不断深入及临床治疗的实际需要,世界卫生组织(who)于2003 年在意大利威尼斯对1998年在法国公布的pah分类的基础上重新对pah的分类做了修订将pah分为五大类:(1)(动脉型)pah;(2)肺静脉高压;(3)呼吸系统疾病和(或)低 氧引起的pah;(4)慢性血栓/栓塞性pah;(5)混合因素引起
新分类的最大特点是取消沿用多年的原发性pah诊断术语,代之以特发性和家族性pah两种前者的原因依然是不明的,后者为原因已明的基因突变所致
临床表现差异明显
不同类型的pah由于基础病因不同,其临床表现并不相同,但当病情发展到显著pah时,往往均伴有下列相似的症状和体征
症状劳力性呼吸困难是最常见的症状,其次是胸闷、乏力、心悸、胸痛、咯血、晕厥和声嘶等
体征主要有呼吸频率增加,心率快,紫绀,杵状指(趾),肺血管杂音,左侧第二肋间肺动脉收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音(p2)亢进,三尖瓣收缩期反流性杂音当发生右心衰竭时可以出现相应的体征,如颈静脉充盈、搏动、肝脏增大、腹水、周围水肿等
辅助检查必不可少
心电图主要表现为窦性心动过速,右心房、室的增大或肥厚,肺型p波,电轴右偏,ⅱ、 ⅲ、avf及右胸前导联st-t改变
胸部x线平片右下肺动脉横径增宽,肺动脉段突出,肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”,右心房、室扩大
超声心动图超声心动图可筛选左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病,是一种良好的筛选检查可定量测定右室压力,估测肺动脉压力水平测定左右室大小、右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全
肺功能测定和动脉血气分析除观察是否存在阻塞性肺通气功能障碍以外,还需特别注意是否存在限制性通气功能障碍及弥散功能障碍,从而发现间质性肺病、结缔组织疾病相关性pah、慢性肺栓塞或脊柱、胸膜及呼吸肌等疾病引起的pah动脉血气分析除低氧血症外,还需注意paco2的变化,paco2下降通常反映缺氧性过度通气,常引起呼吸性碱血症,使病情复杂化对血气变化的解释需密切结合临床,综合判断
核素肺通气/灌注扫描常用来判断是否存在栓塞性pah,如结果正常,不太可能有慢性肺栓塞,更可能的是特发性或其他类型pah
计算机体层摄影(ct)包括增强ct、高分辨率ct,磁共振等检查,虽不能直接证实有无pah,但却能帮助明确pah的原因和基础疾病,如先天性心脏病、心肌病、肺栓塞、间质性肺病、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤等
睡眠监测睡眠呼吸暂停综合征约有20%～27%并发pah,特别是合并心血管基础疾病的患者,对这类患者应寻找不同原因,区别治疗,才会收到更大的效果患者除打鼾病史外,多导睡眠图监测十分重要,可提供pah病因的重要信息
右心导管和肺动脉造影右心导管术能进行直接测定压力,进行急性肺血管反应性试验右心导管和肺动脉造影还用于疑难病例的诊断和鉴别诊断,有助于进一步减少误诊和漏诊对于一个原因不明的pah患者,特别是中轻年女性患者一定不能漏查风湿免疫指标
流程式诊断减少漏诊
pah临床症状无特异性,病因涉及多个学科,临床医师诊断意识不高,特别容易漏诊和误诊
要做好pah的诊断,需要临床医师提高对pah的认识和诊断意识,具备多学科的知识或具备多学科的医师团队此外仔细询问病史和进行详细体格检查,对患者进行必要的筛查,充分利用常规检查,可以少走弯路,减少检查费用,减少漏诊和误诊
对于一个可疑pah患者,首先确认是否存在pah,通过心电图、x线平片和超声心动图可初步确定然后确定是哪种类型的pah在诊断特发性pah之前,应确认排除了目前已知各种原因的pah有时受医院条件所限,医师经验不足,难以将pah的原因一一鉴别,应将患者推荐到上一级医院或专科中心进一步诊治
临床医师如能掌握特发性pah的一些基本临床特征,对诊断也颇有帮助如特发性pah的生存质量一般较差,6分钟步行距离较短,反复发热、咯血者少见,胸部x线平片提示肺血正常或减少,明显杵状指(趾),紫绀或重度低氧血症者不多一旦确诊哪一类pah,应制定个体化治疗方案
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